Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Белебеевский медицинский колледж

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

БЕЛЕБЕЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Заверяю_____________/________________/

Ст м/с ______________________отделения

М.П.

Сестринский дневник наблюдений

Дневник заполнил_________________________

Группа ___________

Проверил_________________________________

Оценка ___________

2012 г

Субъективное обследование

Ф.И.О.врача ______________________________________________________________________________

Наименование стационара __________________________________________________________________

Отделение _____________________________ № палаты __________________________________________

Дата поступления ________________________ время поступления ________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Дата, год рождения ________________________________________________________________________

Профессия_____________________________ должность______________________________________

Адрес и телефон больного __________________________________________________________________

Наличие и телефон родственников ____________________________________________________________

Группа крови _____________________________________________________________________________

Характер госпитализации (плановая, экстренная)________________________________________________

Предположительный врачебный диагноз_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Виды транспортировки (на каталке, на кресле, костыли, самостоятельно и

т.п.) ______________________________________________________________________________________

Источник информации ______________________________________________________________________

Причина обращения ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат ______________________________________________________________________

Жалобы пациента:

Анамнез болезни (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, самостоятельно лечился, чем, какой эффект, впервые болеет данным заболеванием, состоит на ДУ, когда последний раз лечился, где, какое обследование проходил, эффект от лечения, как был госпитализирован)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткая история жизни:

Место рождения ___________________________________________________________________________

Образование ______________________________________________________________________________

Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в
семье) ____________________________________________________________________________________

С кем проживает в настоящее время __________________________________________________________

Условия труда _____________________________________________________________________________

Профессиональные вредности _______________________________________________________________

Отношения к интоксикациям:

1. Алкоголь ______________________________________________________________________________

2. Наркотики _____________________________________________________________________________

3. Табакокурение _________________________________________________________________________

4. Злоупотребление кофе___________________________________________________________________

5. Токсикомания __________________________________________________________________________

6. Злоупотребление лекарственными препаратами _____________________________________________

Наследственность(гипертония сахарный диабет и т.д.) ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

1. Туберкулез ____________________________________________________________________________

2. Гепатит _______________________________________________________________________________

3. Другие инфекции _______________________________________________________________________

4. Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации

Аллергический анамнез:

1. Непереносимость пищи _________________________________________________________________

2. Лекарственных препаратов _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

3. Предметов бытовой химии _______________________________________________________________

4. Другие аллергены ______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (с какого возраста менструальный цикл, как быстро установился,
сколько дней, обильные выделения или скудные, болезненные или нет, с какого возраста
половая жизнь, сколько беременностей, родов, климакс, как протекал,
заболевания) ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Травмы операции в прошлом_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Объективное исследование

1. НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с дыханием (да, нет) ____________________________________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, свободное, затрудненное, шумное,

ИВЛ, обычное)_______________________________________________________________________

Дышит через нос или рот___________________________ одышка____________________________

Пользуется ли инголятором (как часто) ________________________________________________________

Требуется ли кислород (да, нет) ______________________________________________________________

ЧДД ______________ кашель ______________________ характер мокроты __________________________

Форма и симметричность грудной клетки ______________________________________________________

Характер пульса:

Ритмичность_____________________ частота________ наполнение__________________________

Напряжение_____________________ симметричность_____________________________________

Дефицит пульса__________ АД (на правой руке)___________________ (на левой)______________

Требуется ли специальное положение в постели___________________________________________

2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.

Регулярность приема пищи __________________________________________________________________

Аппетит________________________________ диета _________________________________________

Предпочитаемая пища ______________________________________________________________________

Необходимость обращения к диетологу______________ рост_____________ вес________________

Конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник) ______________________________________________

Тонус мышц________________________________________________________________________

Осмотр кожи и слизистых:

Цвет_____________________ влажность___________________ тургор ________________________

Слизистые полости рта и зева ________________________________________________________________

Глотание (свободное, затруднено) ____________________________________________________________

Язык (чистый, обложен, сухой, влажный) ______________________________________________________

Запах изо рта_____________________________ отеки ________________________________________

Подкожно-жировой слой (выраженность) ______________________________________________________

Пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много) _______________________________________________

Водный баланс ____________________________________________________________________________

Имеются ли зубы (да, нет)____________________ съемные протезы ____________________________

Может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь _____________________________________ __________________________________________________________________________________________

Рвота_________________________ характер ________________________________________________

Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в акте дыхания, наличие свободной

жидкости в брюшной полости) _______________________________________________________________

________________________ симметричность_____________________________________________

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Стул: характер________________________ регулярность ______________________________________

Недержание кала_____________________________________________________________________

Использование слабительных (какие указать)______________________________________________

Искусственное отверстие (колостома, цистостома)_________________________________________

Мочеиспускание (свободное, затрудненное, катетером, частота)______________________________

__________________________________________________________________________________________

Болезненность____________________________ цвет _________________________________________

Постоянный катетер________________________ недержание мочи _____________________________

4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависим (да, нет)__________ приспособление при ходьбе _______________________________________

Как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью) ___________________________

__________________________________________________________________________________________

5. СОН ОТДЫХ

Сон (продолжительности, встает ли ночью) ____________________________________________________

Снотворные _______________________________________________________________________________

Засыпание ________________________________________________________________________________

Нуждается ли в дневном отдыхе _____________________________________________________________

Кошмары ________________________________________________________________________________

6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ

ГИГИЕНА.

Самостоятельно (да, нет) ____________________________________________________________________

какие имеются трудности ___________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности _____________________________________________________________

Тремор (рук, головы, выраженность) _________________________________________________________

Гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистого белья и т.п.) _______________________________

Способность к самоуходу (требуемая помощь) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Риск развития пролежней ___________________________________________________________________

7. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Температура тела ______________ замечания __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

8. ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Состояние (удовлет., ср.тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) _______________________________________

Поведение: обычное, спокойное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, вялость,

сонливость, заторможенность ________________________________________________________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _______________________________________

Слух______________________________ зрение _____________________________________________

Ориентировка в местности, времени __________________________________________________________

Риск получения травм ______________________________________________________________________

Трудности в понимании ____________________________________________________________________

9. ТРУД И ОТДЫХ

Трудоспособность _________________________________________________________________________

Потребность в работе _______________________________________________________________________

Есть ли удовлетворение от работы ____________________________________________________________

Возможность отдыхать _____________________________________________________________________

Предпочтительный вид отдыха _______________________________________________________________

Увлечения ________________________________________________________________________________

Возможность, реализации ___________________________________________________________________

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык __________________________________________________________________________

Психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.) ___________________

__________________________________________________________________________________________

Желание участвовать в беседе _______________________________________________________________

Настроение (плаксивость, нервозность) _______________________________________________________

Память_______________________ критика (понимает ли, что болен)

Нужен ли слуховой аппарат (да, нет) __________________________________________________________

Есть ли очки ______________________________________________________________________________

Отклонения от нормы в поведении ___________________________________________________________

Образ жизни, круг интересов больного ________________________________________________________

Верование ________________________________________________________________________________

Нарушенные потребности: __________________________________________________________________

СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Дата
Дни в стационаре
Внешний вид: Опрятный неопрятный
Сознание: Ясное Спутанное отсутствует
Положение в постели: Активное Пассивное Вынужденное
Окраска кожных покровов:
Влажность слизистых
Наличие отеков
Масса тела
Определение роста
Температура тела Утром Вечером
ЧДД
Тип дыхательных движение Брюшной Грудной Смешанный
Пульс
АД
Определение суточного диуреза
Определение водного баланса
Аллергия
Наличие боли: Слабая Терпимая Сильная				.г
Локализация боли
Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь
Двиг.активность Самостоятельно Костыли Трость Кресло
Смена белья: Самостоятельно Требуется помощь
Физиол. отправления Самостоятельно Непроизвольно Требуется помощь
Купание: Душ Ванна В постели Независимо
Питание: Самостоятельно Требуется помощь
Отдых (сон)
Возможность общения: -слух -зрение -речь
Реакция на заболевание: Адекватное Неадекватное
Потребность в общении
Эмоциональное состояние: Уравновешенное Неуравновешенное Подавленное
Вредные привычки

Условные обозначения: «+», «-», «да», «нет», цифровые значения