 |
VII. Предварительный диагноз и его обоснование
|
|
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
(РУДН)
Медицинский институт
Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии
Заведующий кафедрой д.м.н. Косырева Тамара Федоровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Тема № 42:
«Хронический фиброзный пульпит зуба 1.6 у ребенка 12 лет.»
Выполнила студентка 4 курса
Группы МС-402
Никитина Е.Н.
Преподаватель: к.м.н. Анурова А.Е.
Москва, 2016
I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Скоков Егор Вячеславович
Дата рождения: 25.05.2004
Возраст: 12 лет
Адрес: г. Москва, улица Институтская, дом 2а
Дата приема: 03.12.2016
II. Жалобы:
Жалобы на незначительные боли в зубе 1.6 при воздействии химических, термических раздражителей.
III. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae):
1.Антенатальный период:
Ребенок от первой беременности, первые роды. Беременность протекала без осложнений. Инфекционные заболевания, травмы, во время беременности матерью отрицаются. Токсикозы и гестозы отрицает.
2.Постнатальный период:
Роды в срок на 40 недели без осложнений.
Оценка по шкале Апгар – 9/10. Ребенок закричал сразу. К груди приложен сразу.
Вес при рождении – 3300 г. Длина при рождении – 52 см.
Кормление: грудное вскармливание – до 1 года. Прикорм с 5 месяцев фруктовыми, овощными и мясными пюре, кашей, кисло-молочными продуктами.
Прививки проведены в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний: частые ангины, ОРЗ 4 раза в год.
Прорезывание временных зубов: в соответствии с физиологической нормой:
· 5.1 и 6.1 – 7 мес;
· 7.1 и 8.1 – 6 мес;
· 5.2 и 6.2– 9 мес;
· 7.2 и 8.2 – 7 мес;
|
|
|
· 5.4 и 6.4 – 14 мес;
· 7.4 и 8.4 – 12 мес;
· 5.3 и 6.3 – 18 мес;
· 7.3 и 8.3 – 16 мес;
· 5.4 и 6.4 – 24 мес;
· 7.4 и 8.4 – 20 мес
Прорезывание постоянных зубов: в соответствии с физиологической нормой:
· 1.2 и 2.2 – 8 лет
· 1.4, 2.4, 1.5 и 2.5 – 10 лет
· 1.6, 2.6, 3.1 и 4.1 – 6 лет
· 3.2, 4.2, 1.1 и 2.1 – 7 лет
· 1.3, 2.3, 3.3, 4.3, 3.4 и 4.4 – 11 лет
· 3.5 и 4.5 – 12 лет
· 3.6 и 4.6 – 6 лет
Перенесённые и сопутствующие заболевания: ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис – мать отрицает. ОРЗ – 4 раза в год.
Мать аллергические реакции отрицает.
Бытовой анамнез – живёт с родителями в отдельной 2-х комнатной квартире, обстановка в семье хорошая, питается регулярно и сбалансировано 4 раза в день
Гигиена полости рта – осуществляется 2 раза в день, утром и вечером.
IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов матери, ранее ребенок предъявлял жалобы на боль в зубе 1.6 в течение 2 суток. К врачу не обращались. Спустя месяц у ребенка появились незначительные боли при воздействии химических, термических раздражителей.
V. Состояние больного в настоящее время:
1.Общее состояние: удовлетворительное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост на момент приема - 161 см. Вес – 50 кг. Температура тела: 36,6°С. Развитие гармоничное.
2. Внешний осмотр ЧЛО: Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Шелушения, сухости, сыпи, припухлостей, язв на коже нет. Конфигурация лица не изменена. Симметрия лица не нарушена. При пальпации точек выхода тройничного нерва боли не возникает. При пальпации костей лицевого скелета патологии отсутствуют. Открывание рта свободное, безболезненное. Движения нижней челюсти плавные, без щелчков. При пальпации суставных головок в наружном слуховом проходе боль отсутствует. Слизистая углов рта без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы (подбородочные и подчелюстные) не увеличены, безболезненны.
3. Осмотр полости рта:
|
|
|
Преддверие полости рта:
Слизистая оболочка губ, щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без нарушений целостности. Состояние выводных протоков околоушных слюнных желез без патологических изменений. Секрет прозрачный, жидкий. Глубина преддверия достаточная, прикрепление уздечек верхней и нижней губ физиологичное. Десневые сосочки гиперемированы, слегка отечны.
Собственно полость рта:
Слизистая оболочка мягкого и твердого неба, языка, дна полости рта и десны бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Небные дужки, язычок, миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах нет. Слюна прозрачная, жидкой консистенции. Язык розового цвета, физиологичной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов на боковых поверхностях языка не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии отека. Уздечка языка хорошо выражена, прикрепление в норме, без патологий.
4. Зубная формула
| Р | |||||||||||||||
| П | П | П |
Отсутствует - 0, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - РТ, пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск.зуб – И.
| Р | |||||||||||||||
| 1.8 | 1.7 | 1.6 | 1.5 | 1.4 | 1.3 | 1.2 | 1.1 | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 2.4 | 2.5 | 2.6 | 2.7 | 2.8 |
| 4.8 | 4.7 | 4.6 | 4.5 | 4.4 | 4.3 | 4.2 | 4.1 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 3.5 | 3.6 | 3.7 | 3.8 |
| П | П | П |
Отсутствует - 0, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - РТ, пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск.зуб – И.
5. Осмотр причинного зуба (St. Localis).
На жевательной поверхности зуба 1.6 обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, сообщающаяся с полостью зуба, пульпа бледно-розового цвета с синюшным оттенком, отечна, слабо кровоточит, болезненна при зондировании. Боли от температурных раздражителей быстро проходят. Перкуссия безболезненна. Иррадиация боли отсутствует. Гиперемия слизистой оболочки по переходной складке и десны возле причинного зуба отсутствует.
|
|
|
Оценка гигиенического статуса.
Индекс Федорова-Володкиной:
Окраска с помощью специального раствора фуксина шести фронтальных зубов нижней челюсти: 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3.
4.3, 3.3 – окрашивание ¼ поверхности коронки; 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 – окрашивание ½ поверхности коронки.
ИГ= (2+2+3+3+3+3)/6= 2,6. Оценка гигиены: 2,6 – неудовлетворительная.
Индекс КПУ (з): 1+1+1+1=4
Умеренная интенсивность кариозного процесса.
VI. Дополнительные методы исследования
Рентгенография: на внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 1.6 выявляется кариозная полость, изменений в периапикальных тканях нет. ЭОД= 30 мкА.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование
Зуб 1.6 Хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica fibrosa)
МКБ К 04.04 Хронический пульпит
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: на незначительные боли в зубе 1.6 при воздействии химических, термических раздражителей.
2. Данных основных методов обследования: на жевательной поверхности зуба 1.6 обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, сообщающаяся с полостью зуба, пульпа бледно-розового цвета с синюшным оттенком, отечна, слабо кровоточит. Зондирование пульпы болезненно. Боли от температурных раздражителей быстро проходят. Перкуссия безболезненна. Иррадиация боли отсутствует. Гиперемия слизистой оболочки по переходной складке и десны возле причинного зуба отсутствует.
3. Данных дополнительных методов обследования: На внутриротовом контактном прицельном снимке зуба 1.6 выявляется кариозная полость, изменений в периапикальных тканях нет. ЭОД = 30 мкА.
|
|
|
