 |
Алгоритм исследования на выявление туберкулеза
|
|
|
|
У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2—3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мазки мокроты на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нельсену. В день обращения в поликлинику пациенту необходимо сделать рентгенографию грудной клетки.Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети. Необходимо исследовать как минимум три мазка мокроты, желательно в утренние часы, методом микроскопии по Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерии. Мокроту собирают в прочные стеклянные емкостиЕсли хотя бы в одном из мазков будут выявлены кислото-устойчивые микобактерии, то больного переводят в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом «туберкулез легких», МБТ+ для специфического лечения.Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного лечат антибактериальными препаратами, как при пневмонии
2. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза.
1)цирроз после неспециф восп процесса( Проц размещ чаще в средних и нижних отделах легких. Богатая аускультативная картина (сухие и влажные хрипы) присуща и для послепневматических, и для туберкулезных циррозов, однако локализация их неодинакова (при послепневматических циррозах патологические шумы выслушивают чаще над нижними отделами легких).При циррозах специфической и неспецифической природы форм-ся бронхоэктазы, поэтому при циррозах различной этиологии во время обострений возможны выделения гнойной мокроты, высокая t тела, потливость, значительный лейкоцитоз. Поэтому необходимы многократные поиски МБТ для исключения цирротического туберкулеза легких, при котором возможно кратковременное бактериовыделение.Во время рентгенологического исследования следует обращать внимание на локализацию цирротических изменений, наличие плотных очаговых теней на фоне цирроза и в других участках легких (признак цирротического туберкулеза). Бронхоскопия при циррозах неспецифической этиологии обнаруживает неспецифический эндобронхит, гнойное содержимое в просвете бронха, при цирротическом туберкулезе — рубцовые изменения после перенесенного специфического бронхита.Решающее значение здесь имеет длительное диспансерное наблюдение, которое устанавливает стабильность процесса, отсутствие обострений туберкулеза и устойчивую абактериальность, подтвержденную многократными посевами мокроты. В мокроте отсутствуют МБТ (-), имеется неспецифическая микрофлора.
|
|
|
Билет
1.Лечебный и двигательный режим В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима: • абсолютного покоя или постельный; • относительного покоя или щадящий; • тренировочный. Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза.Больной круглосуточно находится в постели, активные движения исключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиенические процедуры и др.)Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивает- ся 4—5-часовым пребыванием в постели в дневное время в палатеТренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса
|
|
|
2. Цирротический туберкулез Клин форма,х-ся разрастанием грубой соед тк в легких и плевре с замещ-м паренхимы органа,резким уменьш-мобъема пораж уч-а легкого,смещ-м в его стор прилежащих стр-р.
Патогенез и патоморф-я: явл-ся следствием диссеминир,каверноз и фибр-каверн туб-а.Возник у больных,перенесших туб плеврит или длит-но лечившихся пневмотораксом.
Морфологич-ки:сочет грубого деформирующ склероза,замещающего уч-и лег паренхимы,с небольшими казеоз очагами,замурованными в соед тк.Наличие этих очагов отоич цирротич туб от неспециф цирроза.
Среди фиброз разраст-й могут встр-ся бронхоэктазы,посткаверноз кистоподоб полости,эмфизематоз буллы.Легкое уменьш в размере,деформир.Плевра утолщ,покрыв легкое в виде панцыря.Лег сосуды запустевают,наруш-ся кровообращ в легкомюРазв-ся лег-серд недост-ть.
Клиника:забол-е течет волнообразно. В период обостр-я t 38 и более,слабость,лейкоцитоз,сдвиг нейтроф-в влево,кашель с мокротой,одышка.Сухие и влаж хрипы.Укороч перкут звука,бронх дых.При двухстор проц эмфизема в ниж отделах.
При длит теч появл-ся бронхоэктазы,из за этого выдел-ся больше кол-во мокроты гнойной,содержащей МБТ и неспециф флору,повтор кровохарканья и лег кровотеч.Кровотеч может привод к аспирационной пневмонии.
Лег сердце развив-ся при двустор цирротич проц с разв-м эмфиземы и при тотальном одностор проц.Жалобы:одышка,цианоз,тахикардия,приглуш-е тонов сердца.Разв-ся гиперкапния и гипоксемия.Нараст периферич отеки,увелич печени,асцит.
Длит интокс-я привод к амилоидозу внутр орг-в:выявл-ся белок в моче,сниж плотности мочи,цилиндры.Разв-ся хронич поч недость-ть,уремия. В период затихания симптомы интокс уменьш-ся.Дых жесткое,влаж хрипы.Изредка кровохарканье.В мокроте МБТ.
Рентген:выраженное затенение пат процесса с уплотнением плевры и смещ-м орг-в средостения в стор цирроза.Полиморф очаги,рубц изм-я,наличие туберкулем.В непораж уч-х признаки эмфИЗЕМЫ.Полостные изм-я-бронхоэктазы,буллы,крупнокистоз и щелевид образ-я.
Диаг-ка:по данным анамнеза и комплексного клин-диагн исслед-я.
Лечение:в период обострения госпитализация.Химиотерапия индивидуальна и в соответствии с данными о лек устойч-ти МБТ.
|
|
|
Билет
1.Лечебное питание при туберкулезе Важнейшей составной частью режима больных туберкулезом является лечебное питание. Комбинируя определенные продукты, назначая специальные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ при развитии туберкулезного воспаленияБольному туберкулезом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своем составе не только оптимальное количество белков жиров и углеводов, но и достаточное количество витаминов и минеральных солей. Важное значение имеет не столько количество пищи и высокий калораж, сколько ее качественный состав.
2. Дифф диагностика фиброзно-кавернозного туберкулезаи 1 )с хронич абсцессом легкого (протекает с периодами обострений и ремиссий. Однако из анамнеза можно узнать острое начало забол- с высокой t тела, ознобом, выдел-м значит кол-ва гнойной мокроты с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Во время обострения процеэти симптомы восст-ся. В анализе крови отмечают выраженные изменения. В мокроте МБТ отсутствуют. Лица долго болеют, пониж питания, их кожа бледная, с сероватым оттенком, ногт фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», редко наблюдается при туб.На рентгенограмме полость абсцесса с инфильтрированными стенками и гориз ур-м жидкости преимущ-но в нижь отделах легких. Вокруг полости могут быть фиброзные изм-я, но нет очаг теней, присущих туб. При бронхоскопии видны гнойные выделения из дренирующего бронха, неспецифический эндобронхит, тогда как при туберкулезе возможно туберкулезное поражение бронха. Нужно провести посев мокроты для выделения микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.)
2) бронхоэктатич болезнь (При длит теч больные имеют характерный вид: бледное одутловатое лицо, ногтевые фаланги в виде "бараб палочек". Для бронхоэктат бол х-но выдел-е значит кол-ва гнойной мокроты, иногда с неприятным гнилостным запахом, не свойственно туб. Бактериологич исслед-е выявл в нем смеш микрофлору. МБТ нет. Ауск-но преимущ-но над задне-нижними отделами легких прослушивают звучные средне- или большепузырчастые влажные хрипы, количество которых уменьшается после откашливания мокроты.
Гемограмма в период ремиссий нормальная, при обострениях отмечают лейкоцитоз, повыш СОЭ.
|
|
|
При рентген исслед: грубопетлистые и полосатые уплотнения лег тк с множе тонкостенными разного размера кольцеобразных теней, расположенных в основном в нижних отделах легких. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза, нет толстостенных, иногда многокамерных или деформированных полостей и очаговых теней бронхогенной диссеминации. Для подтверждения диагноза использ КТ.
Билет
1. Основные противотуберкулезные препараты
изониазид, феназид, фтивазид и метазид (препараты группы гидразидизоникотиновой кислоты — ГИНК); рифампицин и рифабутин (препараты группы рифамицинов);пиразинамид;этамбутол;стрептомицин (препарат группы аминогликозидов). Изониазид — ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки МБТ. Изониазид бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. В МБТ его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Изониазид проникает во все физиологические жидкости — цереброспинальную (СМЖ), плевральную, асцитическую. В печени ацетилируется, выводится с желчью. Около 30% дозы экскретируется с мочой. Показанием для назначения изониазида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Изониазид также применяется для первичной и вторичной химиопрофилактики инфицированных лиц и лиц, контактных по туберкулезу. Противопоказаниями для назначения изониазида служат индивидуальная непереносимость, эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепатиты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз. Изониазид в дозах более 10 мг/кг противопоказан при беременности, ИБС, гипертонической болезни II и III стадии, легочно-сердечной недостаточности III степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, ХПН, остром гепатите и циррозе печени. Феназид представляет собой хелатный комплекс двухвалентного железа и изониазида. Благодаря блокаде хелатного центра молекулой железа, феназид обладает меньшей токсичностью по сравнению с изониазидом. В отличие от изониазида, основным путем метаболизма феназида является окисление. Показанием для назначения феназида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез легких, при этом феназид может использоваться как альтернативный препарат при непереносимости изониазида. Фтивазид — аналог изониазида. По сравнению с изониазидом медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта; при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови. Показания и противопоказания такие же, как у феназида Метазид — аналог изониазида; при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови. Показания и противопоказания такие же, как у феназида Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, получен из Streptomyces meditirranei. Подавляет активность ДНК-зависимой РНК-полимеразы в чувствительной к нему бактерии, но не подавляет активность фермента у млекопитающих.Рифампицин особенно эффективен в отношении быстро размножающихся расположенных внеклеточно МБТ, но действует и на внутриклеточные возбудители.. Препарат хорошо всасывается и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ; метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Рифампицин обладает высокой гепатотоксичностью и является мощным индуктором цитохрома Р-450. Показанием для назначения рифампицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Не следует назначать рифампицин при лечении других инфекций. Противопоказаниями для назначения рифампицина является недавно перенесенный (менее 1 г) инфекционный гепатит, кормление грудью, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к рифамицинам, 1 и конец III триместра беременности Рифабутин — производное рифампицина (полусинтетический антибиотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответствующий фермент млекопитающих. Рифабутин оказывает бактерицидное действие не только на МБТ, но и на М. avium complex, М. leprae, а также отдельные штаммы атипичных микобактерий Показанием для назначения рифабутина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез, в том числе при непереносимости рифампицина как альтернативный препарат. Пиразинамид — амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический противотуберкулезныйпрепарат, оказывающий бактерицидное действие в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ. Показанием для назначения пиразинамида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, подагра. При беременности его назначают только при крайней необходимости.
|
|
|
Этамбутол активен только в отношении размножающихся МБТ, расположенных вне- и внутриклеточно; оказывает бактериостатическое действие, тормозит развитие устойчивости к другим препаратам. Механизм действия этамбутола связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушает липидный обмен и синтез РНК; связываются ионы магния и меди и нарушается структура рибосом и синтез белка Показанием для назначения этамбутола в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Противопоказаниями являются неврит зрительного нерва, катара та, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, беременность и повышенная чувствительность к нему. Перед назначением этамбутола обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение с последующим их контролем один раз в месяц. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва Стрептомицин — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый. Стрептомицин угнетает синтез белков посредством нарушения функций рибосом, проникая внутрь микробной клетки и связываясь со специфическими белками 30S субъединицы рибосом. Вследствие этого нарушается образование инициирующего комплекса между РНК и 30S субъединицей рибосомы, которая распадается на полирибосомы. В результате возникают дефекты при считывании информации ДНК, синтезируются неполноценные белки, что приводит к остановке роста клетки. При более высокой концентрации повреждаются цитоплазматические мембраны и клетка гибнет. Стрептомицин активен в отношении быстро размножающихся МБТ, расположенных внеклеточно, быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает! бактерицидной концентрации в участках туберкулезного воспаления. Стрептомицин не проникает через клеточную стенку, мозговые оболочки и плевру при отсутствии воспалительных изменений. Экскретируется в основном почками (95%) в неизмененном виде. Показанием для назначения стрептомицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Противопоказаниями являются гиперчувствительность к аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, миастения, облитерирующий эндартериит, тяжелая почечная недостаточность, беременность
Билет
1. Резерные противотуберкулезные препараты являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций.К ним относятся:этионамид и протионамид (препараты группы тиамидов); канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов);капреомицин (препарат группы полипептидов); циклосерин;парааминосалициловая кислота (ПАСК);ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов). Этионамид и протионамид — противотуберкулезные синтетические препараты-гомологи, подавляющие синтез пептидов МБТ и блокирующие синтез миколевых кислот. В высоких концентрациях нарушают синтез белка МБТ. Усиливают фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует его рассасыванию. Частично выделяются в неизмененном виде (до 15—20% принятой дозы) с мочой и фекалиями.Показанием для назначения препаратов является выявление лекарственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями являются беременность, так как возможны преждевременные роды, врожденные уродства и синдром Дауна, а так же повышенная чувствительность к препаратам. Протионамид и этионамид противопоказаны также при остром гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, циррозе печени, остром гепатите и других заболеваниях печени в фазе обострения. Канамицин — антибиотик широкого спектра действия; оказывает бактерицидное действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, ПАСК и другим противотуберкулезным препаратам (кроме капреомицина). Связывается с 30S субъединицей рибосомальной мембраны и нарушает синтез белка в М БТ. В норме канамицин не проходит ГЭБ, однако при воспалении мозговых оболочек концентрация в СМЖ достигает 30—60% от таковой в плазме. Выводится почками за 24—48 ч.Показанием для назначения канамицина является выявление лекарственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами Противопоказаниями являются непереносимость аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, а также нарушение функции почек и беременность. Перед назначением канамицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации. Амикацин — полусинтетический антибиотик, являющийся дериватом канамицина. Амикацин оказывает бактериостатическое действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, Но имеет перекрестную устойчивость с канамицином. Показания и противопоказания такие же, как у канамицина Капреомицин — антибиотик; оказывает сильное бактериостатическое действие на МБТ и в то же время на М. bovis, M. kansasii и М. avium. Подавляет синтез белков посредством нарушения рибосомальной функции бактериальной клетки. Эффект препарата распространяется на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ, устойчивые к основным препаратам. Показанием для назначения капреомицина является выявление лекарственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями являются непереносимость полипептидов и аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, нарушение функции почек и беременность. Перед назначением капреомицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации. Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Циклосерин слабо действует на неделящиеся МБТ, но эффективен в отношении МБТ, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам.Показанием для назначения циклосерина является выявление лекарственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, беременность. Парааминосалициловая кислота (ПАСК) — препарат, механизм действия которого до сих пор остается мало изученным. Предполагают, что ПАСК может ингибировать синтез фолиевой кислоты или блокировать захват и утилизацию салициловой кислоты и перенос железа, а также блокировать синтез микобактина. Слабо влияет на внутриклеточно расположенные МБТ. ПАСК тормозит развитие устойчивости к изониазиду, стрептомицину и другим противотуберкулезным препаратам. Показанием для назначения ПАСК является выявление лекарственно-устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказаниями для назначения ПАСК являются выраженная патология почек и печени, амилоидоз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереносимость препарата. Фторхинолоны характеризуются высокой бактерицидной активностью в отношении микобактерий и, в первую очередь, в отношении МБТ. Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу (топоизомераза II и IV), нарушают процесс суперспирилизации и сшивки разрывов ДНК, угнетают деление клетки, вызывают изменения цитоплазмы и гибель микроорганизмов.Показаниями для назначения фторхинолонов в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез, а также лекарственная устойчивость к основным препаратам в сочетании с резервными препаратами. Противопоказания: гиперчувствительность эпилепсия, нарушение функции ЦНС с понижением порога судорожной готовности, беременность, кормление грудью, детский и юношеский (до 14 лет) возраст.К фторхинолонам, обладающим противотуберкулезной активностью, относятся: ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин
Билет
1.Новые противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания). Бедаквилин (нитроимидазол) — синтезирован в США в 2012 г. и зарегистрирован FDA (US Food and Drug Administration) в качестве ПТП на основании двух рандомизированных и плацебоконтролируемых клинических исследований с участием 440 (по 220 в каждой группе) пациентов, больных туберкулезом легких. Применение бедаквилина привело к прекращению выделения МБТ через 6 мес лечения у 79% пациентов, а в группе получающих плацебо такой результат не был получен ни у одного пациента. Бедаквилин бактерицидно действует на МБТ путем влияния на фермент АТФ-синтазу, который необходим для энергообеспечения клеток. Показанием для назначения бедаквилина является выявление лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам у взрослых. Применяется в комбинации с другими резервными препаратами.Противопоказаниями для назначения бедаквилина являются: детский и подростковый возраст до 18 лет, беременность, период лактации, выраженная патология почек и печени, врожденная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, и индивидуальная непереносимость препарата.При лечении бедаквилином целесообразно систематически проводить лабораторный контроль функции почек и печени.Бедаквилин применяется внутрь во время еды, так как прием с пищей увеличивает биодоступность препарата.Бедаквилин назначается по 0,4 г один раз в сутки в течение первых двух недель, далее (с 3-й по 24-ю неделю) по 0,2 г 3 раза в неделю. Общая продолжительность курса лечения составляет 24 недели. Выпускается в таблетках по 0,1 г.
2. Кавернозный туберкулез легких
Клин форма,х-ся наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброз изм-й и без выраженной перифок р-ии в окруж лег тк.
Патогенез и патоморф-я: развив-ся из инфильтр туб-а,реже из диссеминир,очаг или туберкулемы.Участки казеоз некроза инфильтр-ся кл-ми эл-ми,выделяющими протеолит ферм-ты,под влиянием которых происход расплавл-е казеоза с отторж-м через бронх и замещ-м воздухом.Образ-ся полость,стенки которой сост из воспалит-измененной лег тк и казеоз-некротич масс.Затем образ-ся каверна с 3слойными стенками:внутр слой казеоз-некротич,слой специфич грануляц ткани и островков формирующегося фиброз слоя.Форма каверны может быть округлой,щелевидной или неправильной с мешотчатыми выпячиваниями.
Каверна может заживать путем очищения и образ-я кистоподоб полости либо путем спадения и рубцев-я.В стенке даже при полном заживл-ии могут быть уч-и специф грануляций,содержащие МБТ.
Клиника:не выражена.Иногда кашель со скудной мокротой,слабость.Над поражу ч-м перкуторный звук укорочен,дых жесткое.В анализе крови-незначит лейкоцитоз и умер ускорение СОЭ.В мокроте МБТ.
Рентген:каверна небольших или сред размеров правильной округл или овальной формы в 1,2,6 сегментах.Стенки утолщ за счет невыраж перифок инфильтр-и.Вокруг каверны полиморф очаги.
Диагностика: рентген,бак посев мокроты,бронхоскопия
Лечение:впервые выявленным больным 1 режим химиотерапии:2-3 мес изониазид,рифампицин,пиразинамид,этамбутол.При неэффект-ти леч или рецидивами 2б режим:изониазид, рифампицин,пиразинамид,этамбутол,канамицин,фторхинолон.После получ-я данных о лек устойч-ти МБТ провод коррекцию леч-я и использ 2-3 препарата в теч 8-10 мес.
Коллапсотерапия назнач-ся в теч 6-12 мес вместе с химиотерапией.ЗХир леч при каверне существующей более 6 мес.
Билет
|
|
|
