 |
Учебная (сестринская) история болезни
|
|
|
|
I этап - обследование (сбор данных)
Субъективное обследование
Паспортная часть
Ф.И.О. больного __________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Ближайшие родственники (Ф.И.О., адреса, телефоны):_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медперсонал,
мед. документы, др. источники _____________________________________________
2. Социальные сведения:
Место работы, должность __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ Страховка __________________________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) __________________________________________________________________________
Увлечение, хобби __________________________________________________________________________
3. Причина обращения: травма заболевание __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Жалобы пациента (в настоящий момент): __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анамнез заболевания:
- когда началось и с чего __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- лечение и его эффективность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- причина настоящей госпитализации __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания и операции __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез: аллергия лекарственная пищевая бытовая другая
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников – подчеркнуть):
сахарный диабет, гипертония, инсульт, заболевания ССС, ожирение, рак, туберкулез, анемия, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, аллергические заболевания
________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) __________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию __________________________________________________________________________
Другие значимые сведения:
группа крови _____________________ резус фактор _________________________
II Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее_________________________________________________________________
4. Способность к передвижению:
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть);
|
|
|
передвигается самостоятельно __________ при помощи посторонних ____________
поворачивается в постели ходит по палате, ходит только до туалета, гуляет
5. Антропометрические данные: Рост ____________ Вес ________________ Окружность грудной клетки_______________________
6. Температура тела:
7. Состояние кожи и слизистых:
тургор_________________________ влажность ______________________________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность _____________________________
пролежни да нет локализация __________________________________________________________________________
8. Дыхательная система:
дыхание самостоятельное да нет
изменение голоса да нет
число дыхательных движений ______________________________________________
наличие мокроты да нет
9. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (симметричность, частота, ритмичность, напряжение, наполнение)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АД правая рука _________________________ левая рука ______________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
способность есть, и пить самостоятельно ___________________________________
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ___________________________
глотание нормальное, затрудненное ________________________________________
язык (обложен) да нет
рвота да нет характер рвотных масс __________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание кала_______________________________
11. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено (нужное подчеркнуть) _________________________
цвет мочи: обычный изменен; прозрачность да нет
катетер ________________________________________________________________
12. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный(нужное подчеркнуть)
13. Общение
возможность пациента общаться: ДА НЕТ
Речь (подчеркнуть): нормальная отсутствует нарушена _____________________
Зрение: нормальное снижено отсутствует ____________________
Слух: нормальный снижен отсутствует ____________________
14 Использование резервов: очки слуховой аппарат съемные зубные протезы (нужное подчеркнуть)
III. Лист наблюдения
Ф.И.О. больного__________________________________________________________________________________________________
| Дни курации | ||||||
| Дата | ||||||
| Сознание: ясное (я), спутанное (с), отсутствует (о) | ||||||
| Сон: нормальный (N), нарушенный (нар) | ||||||
| Температура (в градусах Цельсия) | ||||||
| Кожные покровы и видимые слизистые: N - без патологических изменений, ц – цианоз, б – бледные, ж – желтушные, с – высыпные элементы. | ||||||
| ЧДД | ||||||
| Кашель (с – сухой, в – влажный, «-» - отсутствует) | ||||||
| Пульс | ||||||
| АД (систолическое/диастолическое) | ||||||
| Суточный диурез. | ||||||
Аппетит  - повышенный,  - сниженный, N – в норме
| ||||||
| Личная гигиена: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь | ||||||
| Питание: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь, з – зондовое, п/э - парентеральное, ч/с через стому | ||||||
| Двигательная активность: с – передвигается самостоятельно, кат – каталка, т – с помощью трости, к – с помощью костылей. | ||||||
| Смена белья: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь | ||||||
| Физиологические отправления: | ||||||
| Стул (N – норма, з – запор, д - диарея). | ||||||
| Мочеиспускание (N – норма или указать вид дизурии | ||||||
| Купание: в\д: ванна/душ, ч - частично в постели | ||||||
| Полная независимость (+\-) | ||||||
| Осмотр на педикулез (+\-) | ||||||
| Посетители (+/-) |
|
|
|
|
|
|
