 |
Осложнения при переливании крови
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ 2
«КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ»
Кровотечение (haemorrhagia, от греч. haima – кровь и rhein – течь) – выхождение крови из органов сердечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности.
Проблема кровотечения является важным разделом неотложной хирургии, поскольку большая потеря крови – кровопотеря (haemоtozaemia) опасна для жизни больного потому, что при этом уменьшается объем циркулирующей в сосудах крови, нарушается питание тканей, особенно снабжение их кислородом. Быстрая и большая кровопотеря может привести к смерти больного.
Практически все повреждения тканей тела человека и оперативные вмешательства сопровождаются кровотечением. Оно может возникать и при некоторых заболеваниях.
Еще в далекой древности люди, сталкиваясь с кровотечениями, понимали, что оно требует остановки. Поэтому зачатки методов борьбы с кровотечениями уходят в глубь веков. Уже тогда для остановки кровотечения применяли вяжущие средства, холод, золу, раскаленный металл, горячее масло, накладывали давящие повязки. Ученые древности искали способы остановки кровотечения эмпирическим путем, так как они еще не знали сути кровообращения.
Классификация кровотечений
В зависимости от механизма, способствующему выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать кровотечение от: разрыва и разреза сосуда (haemorrhagia per rhein), разъедания (эрозии) стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin), просачивания крови через стенки сосуда (haemorrhagia per diapedesin).
Кроме этого в основе классификации кровотечений лежат клинические, анатомические и временные признаки (см. схему).
Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из сосудов. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к массе тела человека считается смертельной.
|
|
|
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объему кровопотери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от греч. anaimos – бескровный) – малокровию.
В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:
а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосуда кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывая образование петехий (petechia), экхимозов (ecchimosis) и кровоподтеков (suggillatio, suffusio), или скапливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и образуя гематому (haematoma) - опухолеподобное скопление излившейся крови;
б) наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется;
в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое кровотечение принято называть открытым (кровотечение из полости носа – epistaxis, желудка – haematemesis, из мочевых путей – haematuria, полости матки – metrorrhagia). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающее внутреннее кровотечение называют внутренним закрытым (кровотечение в брюшную полость – haemоperitoneum, в плевральную полость – haemоthorax, в полость сустава – haemarthrosis, в сердечную сорочку – haemоpericardium).
Чаще всего источником кровотечения являются сосуды, по характеру которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровотечение может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.
|
|
|
Кровотечения различают и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановилось самостоятельно или было остановлено, но через некоторое время началось в новь в том же самом месте, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения различают вторичное раннее и позднее кровотечение.
Опасности кровотечения
Основной опасностью кровотечения является кровопотеря, проявляющаяся уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), которое приводит к уменьшению притока крови к сердцу, снижению артериального давления, гипоксемии и гипоксии, накоплению в крови углекислоты и, в конечном счете, к нарушению функции органов и в первую очередь центральной нервной системы и сердца, что и лежит в основе клинической картины кровотечения.
Своевременная диагностика кровотечения, своевременное принятие мер для его экстренной остановки и проведение неотложных мероприятий для ликвидации кровопотери позволяет успешно бороться с этим грозным патологическим процессом.
Снижение артериального давления, гипоксия тканей и накопление углекислоты, возникающие при кровопотере, ведут к возбуждению сосудистых рефлексогенных зон и соответствующих центров головного мозга, приводя в действие чрезвычайно сложные компенсаторные механизмы.
В первую очередь включаются механизмы, направленные на поддержание адекватного кровообращения в центральной нервной системе и в сердце. При этом возникает спазм периферических сосудов, учащение и усиление сердечных сокращений, рефлекторный переход в общий кровоток крови из кровяных депо, в которых может содержаться до 45-50% крови, а также переход в общий кровоток тканевой жидкости, что ведет к разжижению крови.
Кроме этого активизируются механизмы, направленные на остановку кровотечения и увеличение доставки кислорода к тканям и органам: спазм поврежденных сосудов, активизация свертывающей системы, углубление и учащение дыхания, стимуляция эритропоеза..
При кровопотере развивается анемия, которая проявляется понижением концентрации в крови гемоглобина и количества эритроцитов. В то же время необходимо отметить тот факт, что непосредственно после кровотечения показатели гемоглобина и эритроцитов могут оставаться на исходных цифрах (скрытая анемия) вследствие сокращения сосудов и уменьшения общего объема сосудистого русла, а также поступления в сосудистое русло депонированной крови – рефлекторная фаза компенсации кровопотери.
|
|
|
Спустя 2-3 дня после кровопотери в результате обильного поступления в кровоток тканевой жидкости возникает гидремическая фаза компенсации кровопотери. В этой фазе и начинается постепенное снижение гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов, приводящие к гипохромной анемии.
На 4-5 день происходит усиление компенсаторной регенерации костного мозга вследствие стимулирующего действия эритропоэтина плазмы крови, содержание которого увеличивается, что ускоряет процесс образования эритроцитов. Однако количество гемоглобина в их оказывается небольшим из-за возникающего при кровопотере дефицита железа и анемия остается гипохромной.
Нормальный состав крови после значительной кровопотери восстанавливается через 4-5 недель, а у ослабленных больных – позднее.
Для исхода кровотечения имеет значение не столько величина кровопотери, сколько скорость потери определенного объема крови, Так при медленной кровопотере объем ее до 20% обычно не опасен для жизни человека. В то же время быстрая потеря крови в объеме 25-30% может привести к гибели больного, так как при этом компенсаторные механизмы не успевают полностью включиться и возникает выраженная гипоксемия и гипоксия органов и тканей и значительно нарушается обмен веществ в них При быстрой кровопотере в объеме 50-60% никакие регуляторные процессы не могут поддержать адекватный объем циркулирующей крови, удержать давление ее на должной высоте. Все это ведет к еще более выраженной гипоксемии и гипоксии, нарушению регуляции компенсаторных механизмов – наступает фаза декомпенсации. Эта фаза характеризуется расстройством микроциркуляции за счет раскрытия артериовенозных шунтов, вследствие чего часть артериальной крови, минуя капилляры, попадает в венулы с последующим патологическим депонированием. Это приводит к еще большему кислородному голодания тканей, выраженному нарушению обменных процессов, накоплению токсических продуктов в крови, нарастанию ацидоза в результате чего еще более усиливается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и наступает смерть больного от паралича дыхательного центра т остановки сердца.
|
|
|
При острой большой кровопотере усиление деятельности кроветворной системы не успевает восполнить потерянные форменные элементы крови. При медленном кровотечении организм успевает включить компенсаторные механизмы для восстановления объема циркулирующей крови, благодаря чему пострадавший может перенести более значительный объем кровопотери. Например, при небольшом, но ежедневно повторяющемся геморроидальном кровотечении, больной может перенести снижение уровня гемоглобина крови до 8-5 ед..
Для исхода кровотечения немаловажное значение имеет общее состояние организма человека в момент возникновения кровотечения, его пол, возраст, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также состояние его свертывающей и кроветворной систем.
Так маленькие дети и старики кровопотерю переносят плохо вследствие того, что у них сердечно-сосудистая система плохо приспособлена к кровопотере. Женщины значительно лучше переносят кровопотерю, так как их организм физиологически к ней приспособлен. У лиц с различными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы компенсаторные реакции, необходимые для приспособления организма к кровопотере и анемии замедлены, что ухудшает исходы при кровопотере.
Так как при кровотечении в организме человека срабатывают механизмы для его остановки, направленные на повышение свертываемости крови, то у больных с пониженной свертываемостью крови и некоторыми заболеваниями сосудов (желтуха, гемофилия, болезнь Верльгофа, лейкозы и др.) ранение даже мелких сосудов может привести к значительной кровопотере и к смерти.
Помимо кровопотери к опасностям кровотечения следует отнести возможность сдавления излившейся кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца, легкого. Это происходит в тех случаях, когда возникает кровотечение в ограниченную полость – полость черепа, перикарда, грудную полость.
Кроме того любое скопление крови вне сосуда является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может привести к образованию гнойного процесса – абсцесса, флегмоны, нагноения операционной раны, гнойного плеврита.
|
|
|
Предупредить развитие опасностей при кровотечении оказывается возможным лишь своевременной его остановкой. Способы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными. Подробно о методах и технике остановки кровотечения будет сказано на практических занятиях.
В лекционном материале более подробно хотелось бы остановиться на проблеме восполнения кровопотери, поскольку лечение больного с кровотечением заключается не только в остановке последнего, но и в восполнении объема потерянной крови, восстановлении объема циркулирующей крови (ОЦК), которое осуществляется переливанием больному соответствующего количества крови. Поэтому прежде чем начинать лечение больного с кровопотерей, следует определить объем потерянной крови.
Существует много различных методов и способов определения величины кровопотери. Чаще всего для определения величины кровопотери ориентируются на оценку общего состояния больного – его внешний вид (бледность кожных покровов, общее недомогание, холодный пот, одышка), гемодинамические показатели (частота пульса, величина артериального и венозного давления), а также на гематологические показатели (гемоглобин, гематокорит, количество эритроцитов).
Одним из наиболее простых способов для определения величины кровопотери оказалось определение систолического артериального давления. Ориентировочное соотношение величин этого давления и объема кровопотери выглядит так: при максимальном систолическом давлении, равном 100 мм рт.ст. величина кровопотери соответствует 500 мл, при 90-100 мм рт.ст. - 1000мл; при 80-90 - 1500 мл; 70-80 - 2000 мл; ниже 70 мм рт.ст. – свыше 2000 мл..
В клинической практике для установления величины кровопотери пользуются количественными показателями, получаемыми при исследовании крови больного (табл.).
Удельный вес крови определяется по следующей методике. Готовят серию пробирок с раствором медного купороса с удельным весом 1044-1060. Кровь больного в количестве 2-03 мл помещают в пробирку с сухим цитратом натрия, после чего по капле цитратную кровь вливают в пробирки со стандартными растворами медного купороса. Если капля крови тяжелее раствора – она идет на дно пробирки, если легче – плавает на поверхности, если удельный вес капли совпадает с удельным весом раствора – капля «повисает» в растворе. Удельный вес раствора медного купороса той пробирки, где капля «повисла», будет соответствовать удельному весу крови больного. В норме удельный вес крови у женщин 1044-1060, у мужчин - 1055-1063.
Степень кровопотери более точно можно определить после измерения ОЦК у больного. Современные методы определения ОЦК основаны на принципе разведения, когда циркулирующая в больном кровь является растворителем, в котором определяют изменившуюся концентрацию введенного в кровоток вещества. Последним обычно являются эритроциты больного, меченные радиоизотопным Сr-51.Этот метод определения кровопотери требует специальных радиометрических аппаратов, поэтому в широкой клинической практике распространения не получил.
Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом кровопотеря равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.
Как было указано выше, при кровопотере патологические нарушения в организме больного в первую очередь развиваются вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Поэтому лечение больных с кровопотерей следует начинать с восполнения объема циркулирующей крови - переливания крови, которое также восстанавливает и состав крови больного.
Количество крови, которое необходимо перелить в каждом конкретном случае, определяют по величине кровопотери. При этом чем скорее будет восстановлен ОЦК, тем раньше наступит улучшение общего состояния больного.
Скорость вливания крови при острой кровопотере зависит от объема кровопотери и от величины систолического давления. Так при очень низком артериальном давлении (20-30 мм рт.ст.) кровь следует переливать струйно внутриартериально под давлением. По мере повышения артериального давления до 70-80 мм рт.ст. переходят на внутривенное струйное переливание и только при дальнейшем повышении АД – на внутривенное капельное. Эффективность переливания крови в первый момент определяется по повышению АД и только в дальнейшем – по гематологическим показателям.
При тяжелых кровопотерях с длительным снижением АД до низких цифр, со значительным расстройством микроциркуляции, возникновением патологического депонирования крови, расстройством обменных процессов, развитием ацидоза массивные переливания крови и кровезаменителей должны быть дополнены введением различных медикаментозных средств (строфантин, пентамин, бикарбонат натрия, преднизолон, гидрокортизон и др.) Следует отметить, что больные с тяжелой кровопотерей, с выраженными нарушениями гемодинамики при остановленном кровотечении должны находиться в реанимационном отделении, а в случае продолжающегося кровотечения – реанимационные мероприятия должны проводиться в операционной и при достижении соответствующего эффекта от них следует немедленно приступать к операции.
ЛЕКЦИЯ 3
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Переливание крови (haemotransfusio) – оперция трансплантации (пересадки) крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.
Кровь - разновидность ткани человека и состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней кровяных клеток (форменных элементов) – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Переливание крови является одной из составных частей трансфузиологии (лат.transfusio – переливание; греч. logos – понятие, учение) – науки, учения о переливании, включающей в себя вопросы не только переливания и консервирования крови, но и вопросы разделения крови на ее компоненты и способы их дифференцированного применения в клинике, а также вопросы получения и использования кровезаменителей и профилактики осложнений, связанных с парентеральным введением лекарственных средств.
История трансфузиологии насыщена событиями, интерес к которым на утрачивается на протяжении многих десятилетий. Можно с уверенностью сказать, что ни одна область медицины не развивалась с такими резкими сменами успехов и застоя, всеобщего признания и забвения.
Важнейшей составной частью истории трансфузиологии является история переливания крови, Этот метод лечения больных занимает особое положение в трансфузиологии, С его помощью осуществляется истинное восстановление человеческой ткани за счет пересадки крови от одного человека другому с изумительным лечебным эффектом, который не достигается никакими другими средствами.
Развитие учения о переливании крови можно разделить на три этапа: первый этап – от древних времен до открытия Вильямом Гарвеем закона кровообращения (1628г.), второй этап – от 1628 г. до открытия К.Ландштейнером (K.Landsteiner) и Я.Янским (J. Jansky) групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901-1907гг); третий этап – с 1901-1907 гг. до наших дней.
Идея замены крови и ее возмещения родилась еще в древности, Египтяне специально за войском гнали стада домашних животных, кровь которых использовали для возмещения потерянной воинами при ранениях в боях. Гиппократ, Авл Корнелий Цельс (Ш в.до н.э.) рекомендуют с лечебной целью пить кровь. Овидий (1-П в. до н.э.) в своих «Метаморфозах…» устами Медеи предлагает выпустить кровь старца и заменить ее кровью юноши. Отсюда и пошло название «переливание крови».
В 1492 году одряхлевший папа Римский Иннокентий УШ лечился переливанием крови, взятой от нескольких мальчиков, с целью продления своей жизни. «Жизненный эликсир», приготовленный из этой крови не помог, он умер, а врач, переливавший кровь, бежал.
Второй этап характеризуется становлением вопросов переливания крови на научную основу и связан с открытием В.Гарвеем в 1628 году законов кровообращения, что сделало физиологию наукой и поло
жило начало научному подходу к проблеме переливания крови, стало началом анатомически правильной методики переливания крови.
В это время во многих странах и особенно в Англии ученые проводят опыты по переливанию гомо- и гетерокрови на животных. Так в 1661 году английский врач Лоуер провел удачные эксперименты по переливанию крови обескровленным собакам и доказал, что этот метод лечения кровопотери эффективен.
Первое в истории успешное переливание крови человеку было произведено в 1667 году во Франции профессором философии и медицины Денисом (Denis) вместе с хирургом Эммерицем (Emmeric). Была перелита кровь ягненка 16-ти летнему юноше, ослабевшему после кровопусканий и здоровому человеку с экспериментальной целью. Третье переливание крови человеку закончилось его смертью и французская Академия наук постановила: для всякого переливания крови необходимо решение парламента.
В 1819 году было произведено первое переливание крови больному от человека. Его выполнил английский физиолог и акушер А. Блендель (A.Blundel), который применил сконструированный им же для этих целей специальный аппарат.
В России первое успешное переливание крови произвел акушер Г.Вольф в 1832 году роженице, умиравшей от маточного кровотечения. Необходимо отметить значительный вклад русских ученых в решение проблемы переливания крови. В 1847 году И.М Соколов делает первое в мире переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью. В 1867 году петербургский врач В.Раутенберг рекомендует предохранять кровь от свертывания добавлением химических веществ, безвредных для реципиента, используя для этого углекислый натрий. Н.И.Пирогов подчеркивал очевидную пользу переливания крови при некоторых ранениях в военно-полевых условиях.
Попытки переливания крови в этот период времени проводились в разных странах как с успехами, так и с неудачами. Решению проблемы переливания крови существенно препятствовали две причины – сложность и трудность этой операции, а также невозможность предупредить свертывание крови у больного, поскольку в Х!Х веке «тайна» переливания крови не была еще открыта.
Третий этап истории переливания крови характеризуется 4 основными периодами.
Первый период (1901-1925гг). На рубеже Х!Х – ХХ веков основную причину, ведущую к осложнениям при переливании крови, раскрыл венский бактериолог К.Ландштейнер. В 1901 году им был открыт групповой характер гемагглютинации. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей он доказал, что в одних случаях наступает свертывание крови, в других - не наступает. Таким образом он установил наличие трех групп крови. В 1907 году чех Я.Янский доказал наличие четвертой группы крови и предложил номенклатуру групп крови. К 1910 году американский хирург В.Крайль (V.Criele) произвел 100 успешных переливаний крови от человека человеку с учетом изогемагглютинационных свойств крови, т.е. ее групповой принадлежности, что позволило подтвердить разделение людей по составу крови на четыре группы и создать практическую основу для безопасного переливания крови человеку от человека.
.
Второй период (1925-1941 гг.) характеризуется становлением службы переливания крови, решением проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, решением вопросов определения показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях.
Необходимо указать, что в решении многих вопросов трансфузиологии самое активное участие принимали русские ученые. Так в 1919 году в клинике С.П.Федорова В.Н.Шамов производит переливание крови с учетом изогемагглютинации. В 1928 году по предложению В.Н. Шамова С.С.Юдин и Р.Г.Сакоян разработали метод переливания трупной крови. В 1926 году в Москве под руководством А.А.Богданова был открыт первый в мире научно-исследовательский институт переливания крови.
Третий период (1941-1945гг) характеризуется развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот период отмечается массовое применение переливания крови и кровезаменителей, разрабатываются вопросы патогенеза шока и кровопотери.
Четвертый период (1945г до настоящего времени) отмечен становлением трансфузиологии как науки. В этот период времени открыт резус-фактор; совершенствуются методы фракционирования плазмы крови, получения эффективных кровезамещающих растворов, гемокорректоров; разрабатываются и совершенствуются способы криоконсервирования крови; вырабатываются показания к терапии компонентами крови и т.д.
Организация донорства становится на государственный уровень, открываются многочисленные станции переливания крови, в задачу которых входит забор, консервирование, хранение и транспортировка крови по необходимым адресам.
Донор – это человек, который сдает свою кровь для переливания. Человек, которому кровь переливается, называется реципиентом. По принятым законам донор имеет право сдавать кровь до 5 раз в год с перерывами до 50-60 дней. Объем единовременной сдачи крови должен быть от 2оо до 400 мл..
В клинической практике существует понятие «универсальный донор» – это человек, группа крови которого 0(1). При отсутствии одногруппной крови в условиях острой необходимости такая кровь может быть перелита любому реципиенту независимо от его группы крови.
Поскольку переливание крови является операций, то она, как и любая операция, имеет свои показания и противопоказания, а также может сопровождаться развитием осложнений как в процессе ее выполнения, так и после нее. При этом в силу определенной специфики этой операции осложнения, возникающие при ее выполнении, очень опасны и часто приводят к смерти больного.
Для того, чтобы избежать развитие осложнений при переливании крови, врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания для переливания крови, те ошибки и осложнения, которые могут допущены и возникнуть при нем.
Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы:
- определить показания к переливанию крови;
- установить дозу переливаемой крови;
- выбрать способ переливания крови;
- предупредить развитие осложнений во время и после переливания крови
Прежде, чем говорить о показаниях к переливанию крови, необходимо остановиться на механизме действия перелитой крови на организм реципиента.
Консервированная цельная кровь, используемая в клинической практике, оказывает на организм реципиента различные действия. Рассматривая механизм действия перелитой крови с чисто гуморальный позиций, можно говорить о заместительном, стимулирующем или раздражающем, кровоостанавливающем и обезвреживающем действии.
Заместительное действие основано на том, что при переливании больному больших количеств крови (500; 1000; 2000 мл и более) в случае кровопотери можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов и жидкой части крови (восстановить ОЦК), что улучшает кровообращение, нормализует артериальное давление и обмен веществ.
Стимулирующее или раздражающее действие связано главным образом с составными частями плазмы крови - с ее белковыми компонентами. Перелитая кровь оказывает тонизирующее действие на различные физиологические функции организма и в первую очередь на ЦНС, активизирует обменные процессы, воздействует на нервные рецепторы сосудистой системы. Поэтому успех переливания крови зависит не только от количества вводимой в организм больного крови, времени и способа ее введения, а и от состояния реактивной способности организма реципиента.
Кровоостанавливающее действие доказано многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями у больных с гемофилией, холемией, геморрагическими диатезами, кровоточащей язвой желудка. Механизм кровоостанавливающего действия заключается главным образом в ускорении свертывания крови, изменении обмена веществ, во влиянии на органы внутренней секреции.
Обезвреживающее действие перелитой крови основано на уменьшении концентрации яда или токсина (при отравлении организма, токсемии) в циркулирующей крови. При этом предполагается, что часть ядовитых продуктов будет нейтрализована переливаемой кровью, а другая часть будет обезврежена благодаря фагоцитозу их моноцитами и адсорбцией эритроцитами и белками плазмы крови больного.
Исходя из выше изложенного до последнего времени важнейшими показаниями к переливанию крови были: а) острая кровопотеря; б) геморрагический шок; в) хроническое малокровие; г) общая интоксикация организма; д.) ожоговая болезнь; е.) заболевания системы крови (пернициозная анемия, геморрагические диатезы); ж) отравления различными ядами.
Учитывая большой диапазон показаний к переливанию крови, многие из которых не являются жизненно важными, были выработаны и противопоказания к нему. Основными противопоказаниями к переливанию крови были следующие: а) тяжелый ушиб и сотрясение головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, острый менингит; б) острое гнойное заболевание вен (тромбофлебит, флебит); в) тяжелые случаи коронарного склероза, аневризма аорты и желудочков сердца, инфаркт миокарда, острый эндокардит, декомпенсированные пороки сердца; г) свежий инфаркт легкого и селезенки; д.) милиарный туберкулез легких; е.) нарушение функции печени и почек; ж) дыхательная недостаточность.
Успехи трансфузиологии, в частности разработка проблемы разделения крови на ее компоненты и изучение действия каждого из них на организм реципиента, позволили значительно сузить показания к переливанию цельной кров
В настоящее время единственным показанием к переливанию цельной крови является массивная острая кровопотеря, требующая быстрейшего восстановления ОЦК. Поскольку в таких состояниях речь идет о жизни и смерти больного, то по существу никаких противопоказаний к переливанию цельной крови, проводимого с целью восстановления ОЦК, нет.
В гемотрансфузиологии существует понятие «свежая кровь». Это понятие относится к функциональной полноценности отдельных клеточных элементов крови или факторов свертывающей системы ее и определяется временем, прошедшим от момента заготовки крови, до ее переливания реципиенту, поскольку тромбоциты в консервированной крови теряют свои свойства через 6-8 часов, гранулоциты оказываются неспособными к фагоцитозу через 24-48 часов, факторы V111 и V сохраняют активность на протяжении 24 часов с момента заготовки крови.
Теперь следует остановиться на вопросе определения количества крови, которое следует переливать больному. Учитывая, что кровь главным образом переливание с целью восполнения ОЦК, то естественно надо перелить больному столько крови, сколько он потерял при кровотечении. В хирургии существует правило: «переливать надо капля в каплю». Только при полном восстановлении ОЦК можно рассчитывать на успех от переливания крови при острой кровопотере.
Отвечая на вопрос: как переливать кровь - следует отметить, что существует два способа переливания крови – непрямое и прямое переливание.
Непрямое переливание крови имеет ввиду предварительную заготовку крови, ее консервацию в специальной емкости и последующее переливание больному.
Идея консервации крови принадлежит русскому врачу В.В Сутугину (1865г). Он для сохранения крови использовал холод. В 1867 г. петербургский врач Н.Раутенберг предложил для консервирования крови углекислый натрий, а с 1914 г. в качестве стабилизатора крови применяется лимоннокислый натрий, предложенный бельгийским врачом Гюстином (Hustin).
Немаловажное значение для выполнения непрямого переливания крови имеет наличие соответствующей посуды и условий для хранения заготовленной крови. В настоящее время забор крови производится в полиэтиленовые пакеты, которые после использования утилизируются. Использованием этих пакетов достигается исключение пирогенной реакции у реципиента, возможность соблюдения строжайшей стерильности. К тому же они более удобны в обращении, чем стеклянные сосуды, которые использовались раньше.
Консервированную кровь хранят в специальных холодильниках при температуре +2 - + 8 градусов. Транспортировка консервированной крови может осуществляться любым видом транспорта. Для переливания крови из сосуда реципиенту применяются специальные одноразовые системы, которые состоят из прозрачных синтетических трубок и фильтров.
При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводится вливанием ее в вену (чаще используется локтевая вена, подключичная вена), в артерию (используется лучевая артерия, бедренная артерия), в губчатое вещество пяточной кости, крыла подвздошной кости, грудины.
Прямое переливание крови заключается в переливании крови непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Путь введения ее только внутривенный. Технология такого переливания крови не предусматривает использование фильтров во время выполнения операции, что существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу переливания крови и рассматривать его как вынужденное лечебное мероприятие, выполняемое при возникновении внезапной массивной кровопотере. Прямое переливание крови производится с помощью специальных аппаратов. В момент переливания реципиент находится рядом с донором.
Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности).
Суть обменного переливания крови заключается в сочетании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови.
В клинической практике нередко приходится прибегать к методу аутогемотрансфузии – переливанию больному его собственной крови. Этот метод может быть осуществлен двумя способами:
- трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции;
- реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.
Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови состоит в исключении опасности развития осложнений, связанных с несовместимостью переливаемой крови, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), с риском иммунизации, развитием синдрома активных трансфузий. При этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.
Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у больного нарушений функции печени и почек. В данных ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений.В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.
Аутогемотрансфузия противопоказана при выраженных воспалительных процессах у больного (сепсис), а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.
Вопросы, связанные с техникой определения групп крови, резус-фактора и техники переливания донорской крови, подробно разбираются на практических занятиях.
Лекция 4
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Гемотрансфузионные осложнения встречаются в клинической практике нередко и обусловлены, в основном, нарушением инструкций по переливанию крови и ее компонентов. По статистике осложнения при переливании крови наблюдаются в 0.01% трансфузий, причем в 92% случаев они связаны с трансфузией несовместимой крови по системе АВО и резус-фактору, в 6.5% - с трансфузией недоброкачественной крови, в 1% с недоучетом противопоказаний к гемотрансфузии, в 0.5% - с нарушением техники переливания.
Несмотря на проведение комплексной терапии и гемодиализа, летальность от гемотрансфузионных осложнений остается высокой и достигает 25%.
Основными причинами осложнений при переливании крови являются:
- несовместимость крови донора и реципиента (по системе АВО, резус-фактору, др. факторам)
- недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительных сроков хранения, нарушения температурного режима хранения и др.).
- нарушения в технике переливания (воздушная и тромбоэмболия, острое расширение сердца).
- недоучет состояния организма реципиента перед трансфузией (наличие противопоказаний к переливанию крови, повышенная реактивность, сенсибилизация).
- перенесение возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой
|
|
|
