Азолы (производные имидазола u триазола)

Противогрибковые средства

 

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

В настоящее время известно свыше 400 видов грибов, ко­торые могут вызвать у человека грибковые заболевания (­микозы). Источниками заражения мо­жет быть внешняя среда (почва, растения и пр.), больные люди, домашние животные. Заражение происходит через по­врежденную кожу, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. На коже человека, в верхних дыхательных пу­тях, в наружных гениталиях, в ЖКТ постоянно сапрофируют потенциальные возбудители ряда микозов, особенно - дрож­жевые грибы рода Candida.

 

В зависимости от локализации микозы делятся на две группы:

1. Поверхностные микозы - поражение кожи, ногтей, во­лос, внешних слизистых (полости рта, глотки, глаз, наруж­ных половых органов и др.). Они вызываются дерматомицета­ми (возбудителями эпидермофитии, трихофитии, микроспо­рии и др.), дрожжевыми грибами (возбудители кандидозов), плесневыми грибами (возбудителями аспергиллеза и др.).

К поверхностным микозам относятся кератомикозы, эпидермомикозы, трихомикозы.

Кератомикозы - лишай отрубевидный, тропические микозы.

Возбудители эпидермомикозов паразитируют в роговом слое эпидермиса, в ногтевых пластинкахОбострение патологического процесса сопровождается аллергической реакцией в виде высыпаний на коже. К этой группе относятся рубромикоз, эпидермофития паховая, эпидермофития стоп.

Возбудители трихомикозов паразитируют в волосах, эпидермисе, собственно дерме, вызывая выраженную воспалительную реакцию, а также в ногтях (микроспория, трихофития, фавус).

Если очаг заболевания доступен – лечение проводят прямым воздействием на него. При недостаточности местной терапии – назначают препараты перорально.

2. Глубокие, или системные микозы - пора­жают внутренние органы - легкие, печень, костно-сус­тавной аппарат, лимфатические узлы, ЖКТ, мозг и его оболочки, генерализованные процессы по типу сепсиса. Глу­бокие микозы встречаются гораздо реже и трудно поддают­ся терапии. До 75% - результат активизации сапрофитных дрожжевых грибов. Реже глубокие микозы вызываются более специфичными для них грибами - возбудителями кокци­диоидоза, криптококкоза, споротрихоза, гистоплазмоза, бластоплазмоза и другими возбудителями.

 

Классификация противогрибковых средств:

1. Азолы (имидазолы и триазолы):

- Клотримазол (Канестен, Кандид)

- Кетоконазол (Низорал, Ливарол, Себозол)

- Миконазол (Дактарин, Гинезол, комб. препарат Микозолон, Клион Д, Нео – пенотран: метронидазол + Миконазол)

- Итраконазол (Орунгал, Ирунин, Румикоз)

- Флуконазол (Дифлюкан, Микомакс, Флюкостат, Микосист, Микофлюкан)

- Эконазол (Гино – Певарил, Экодакс)

- Изоконазол (Травоген)

- Бифоназол (Бифосин, Микоспор)

- Аморолфин (Лоцерил)

- Бутоконазол (Гинофорт)

- Сертраконазол (Залаин)

2. Антибиотики:

- Амфотерицин В (комб. препарат – Амфоглюкамин)

- Микогептин

- Нистатин (комб.препарат Тержинан)

- Леворин

- Натамицин (Пимафуцин, комб. препарат Пимафукорт)

- Гризеофульвин (Грицин)

3. Препараты других химических групп:

- Тербинафин (Ламизил, Тербизил, Экзифин, Фунготербин)

- Нитрофунгин

- Препараты ундециленовой кислоты (Ундецин, цинкундан, Микосептин)

- Нафтифин (Экзодерил)

- Циклопирокс (Батрафен)

 

 

Характеристика препаратов:

Азолы (производные имидазола u триазола)

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

- азолы для системного применения — кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол; вы­пускают в таблетках, капсулах (практически все препараты), в растворе для внутримышечного или внутривенного введе­ния (миконазол, флуконазол).

- азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол. Вы­пускаются мази (кремы) разной концентрации, водные и спиртовые растворы во флаконах, шампуни, аэрозоли, ваги­нальные свечи или таблетки.

Препараты этой группы были введены в практику в тече­ние последних 15 лет. Они обладают широким спектром противогрибкового действия, высокоэффективны как при местном (дерматомикозы), так и при резорбтивном (глубо­кие микозы) применении, хорошо переносятся.

Механизм действия: Вещества этой группы вызывают нарушение структуры и функции плазматической мембраны грибов. Проявляют преи­мущественно фунгицидное действие. Резистент­ность грибов развивается медленно или не возникает.

Лечение препаратами азольной группы проводят по схемам под контролем динамики болез­ни и микологических анализов.

Побочные эффекты: при местном применении практически отсутствуют, лишь изредка наблюдается раздражение (нужно снизить концентрацию, перейти от спиртового раствора на водный) и аллергические сыпи. При системном лечении чаще наблюдаются тошнота, рвота, понос, головокружение; при внутривенном введении при тя­желых глубоких микозах (пневмонии, менингит, сепсис и др.) могут возникать флебиты, рвота, аритмии, острые аллергические реакции. При системном применении азолов необходимо контролировать функцию печени.

Про­тивопоказаны беременным и кормящим матерям.

Местное лечение азолами продолжитель­ное - обычно 10 - 14 дней при кожных поражениях (дерма­титы и экземы грибковой и грибково - бактериальной приро­ды), и микозах половых органов, и 4 - 6 недель при упорном течении микоза, поражении ногтей и волосистой части голо­вы. При системном назначении (внутрь) и при парентеральном применении необходимо строго придержива­ться требований инструкций и соблюдать особую осторож­ность при назначении детям.

Имидазольные производные оказывают так­же антибактериальное действие на различные виды стафи­лококка, стрептококка и на бактероиды, что способствует излечению микозов, осложненных чувствительной микроб­ной флорой.

 

Антибиотики

Антибиотики полиеновой структуры активны против дрожжевых грибов. Антибактериальны­ми свойствами не обладают, проявляют в основном фунгицидное действие.

Амфотерицин В: Один из самых активных и самых токсичных противогрибковых ЛП с широким спектром действия. Он подавляет рост большинства возбудителей глу­боких микозов. Устойчивость развивается медленно, но яв­ляется перекрестной ко всей группе полиеновых антибиоти­ков. Антибиотик практически не всасывается в ЖКТ, слабо проникает в перитонеальную, плевральную жидкости, в ликвор и ткани мозга, в среды глаза, через плацентарный барьер, до 95% препарата связано в крови с белками. В основном подвергается биотрансформации в печени, при ее заболеваниях кумулируется.

Амфотерицин В применяют по жизненным показаниям при глубоких микозах. Вводится капельно внутривенно си­льно разведенным 5% раствором глюкозы в течение 3 - 6 ч. Вливания производятся через день или 2 раза в неделю в зависимости от тяжести инфекции.

Побочные эффекты: головная боль, лихорадка, анорексия, тошнота, рвота, гипотония, гипокалиемия (возможны аритмии серд­ца). Осложнения связаны с нефротоксическим действием, нарушениями функции печени.

Смесь амфорицина В с метилглюкамином выпускается под названием амфоглюкамин. В отличие от исходного антибиотика он всасывается из ЖКТ и назначается в таблетках при глубоких микозах и кандидозах. Переносится луч­ше, чем амфотерицин В, вводимый в вену.

Микогептин: по структуре и свойствам близок к амфо­терицину В. Частично всасывается при приеме внутрь, в связи с чем может назначаться внутрь в форме таблеток. Активен против возбудителей глубоких микозов (кокцидий, гистоплазм, криптококков, аспергилл, кандид и др.). Пероральное лечение проводят в течение 10-14 дней дважды в сутки.

Нистатин и леворин: оба антибиотика активны практи­чески только в отношении возбудителей кандидозов. Опти­мальное воздействие проявляют в кислой среде. Плохо вса­сываются в ЖКТ. Перорально нистатин назначается в высо­ких дозах при лечении поражений ЖКТ дрожжевыми грибами и с профилактической целью при приеме антибио­тиков широкого спектра действия (бурное размножение сап­рофитных грибов в результате подавления конкурирующей сними бактериальной флоры). При кандидозных поражени­ях, доступных для прямо го воздействия слизистых (полость рта, нижние отделы ЖКТ и мочевыводящих путей, кольпиты, вульвовагиниты и др.), оба антибиотика применяются в форме орошений, клизм, спринцеваний (нат­риевые соли), пастилок для рассасывания (леворин), свечей и вагинальных таблеток. При глубоких кандидозах малоэффективны. Достоинством препаратов является хоро­шая переносимость и отсутствие побочных реакций.

Натамицин (пимафуцин): полиеновый антибио­тик, обладающий широким спектром действия. К нему высо­кочувствительны патогенные дрожжевые грибы рода Candida, менее чувствительны дерматофиты. Натамицин применяется местно при кандидозе кожи, слизистых оболочек (2% крем); в свечах вагинальных при кандидозном вульвовагините; при кандидозе кишечника - внутрь в таблетках по 0,1 4 раза в сутки в течение недели (из ЖКТ практически не всасывается). При дерматомикозах может быть использован в сочетании с гризеофульвином. Переносимость препарата хорошая, воз­можно ощущение жжения при местном применении, тошнота и рвота при приеме внутрь.

Гризеофульвин: не относится к полиенам, узкого спектра действия. Продуцируется одним из видов плесневых грибов рода пенициллиума. Высокоэффективен в отношении возбудителей дерматомикозов - трихофитонов, эпидермофи­тонов, микроспорумов. Не действует на дрожжевые грибы и возбудителей глубоких микозов. Механизм действия основан на торможении синтеза нуклеиновых кислот в мицелии нитчатых. Резистентность к гризеофульвину практически не возникает. Гризеофульвин является потенциальным канцерогеном.

Гризеофульвин хорошо всасывается в ЖКТ и достигает пиковых концентраций в крови через 4 - 5 ч после приема. В принципе препарат можно назначать раз в сутки, но более ровную концентрацию в крови дает четырехкратный прием. Антибиотик хорошо проникает к месту своего действия - в глубокие слои кожи, в матрицу ногтей, в прикорневую зону волос. В верхних слоях эпидермиса он обнаруживается лишь спустя 1 - 2 месяца от начала лечения, а в ногтевые пластинки не проникает.

Лечение антибиотиком проводят в течение нескольких месяцев - от 1 до 6 - 8 в зависимости от тяжести, локализа­ции процесса и его податливости терапии. Гризеофуль­вин назначают также местно в виде линимента. Местно при этом возможно применение и других противомикозных пре­паратов.

Гризеофульвин обычно хорошо переносится. Иногда от­мечают головные боли, головокружения (противопоказан водителям транспорта, высотникам), бессонни­ца, астения, дезориентация. Аллергические реакции (сыпи) редки. Иногда развивается лейкопения - необходимы пери­одические анализы крови.

Противопоказан беременным и кормящим матерям.

 

Противогрибковые средства других групп:

В эту группу входят препараты разного строения и с разны­ми свойствами, которые объединяют общее конечное химио­терапевтическое действие.

Тербинафин (ламизил): относится к аллиламинам. Подобно азолам подавляет синтез эргостерола и формиро­вание клеточных мембран грибов. Обладает фунгицидным действием при довольно уз­ком спектре. Подавляет рост и вызывает гибель возбуди­телей дерматомикозов (эпидермофитии, трихофитии, микро­спории), а также дрожжевых грибов. На возбудителей глубоких микозов существенного действия не оказывает. Пре­парат очень хорошо переносится и почти не вызывает побоч­ных реакций. При пероральном приеме ламизил хорошо всасывается из ЖКТ, пиковые концентрации в крови через 1 - 2 ч. Взрослым назначают в суточной дозе 0,25 1 раз в день или в 2 приема. При местном применении (и медленнее - при резорб­тивном) препарат хорошо проникает через дермальный слой, кожи и откладывается в липофильном роговом слое, в ногте­вых пластинках, в волосяных фолликулах, в сальных желе­зах. В этих тканях достигаются фунгицидные концентрации ламизила. Для местного применения выпускается в виде кре­ма. Нанесенный на кожу, он мало резор­бируется и практически не оказывает системного действия. При упорном течении или запущенности микоза местное при­менение (крем наносят дважды в сутки) следует сочетать с пероральным приемом.

Применяется ламизил для лечения дерматомикозов лю­бой локализации, вызванных перечисленными возбудителя­ми, и кандидозов слизистых. Курсы терапии зависят от лока­лизации и тяжести микоза и составляют от 1 - 2 недель до 4 - 6, местная терапия онихомикоза - до нескольких месяцев. Возрастных ограничений для местной терапии нет. Не реко­мендуется назначать беременным и кормящим матерям.

Побочные реакции при пероральном лечении редки - диспепсические явления, понос. У чувстви­тельных лиц возможны кожные высыпания, крапивница. При местном применении возможны покраснения кожи, чувство зуда и жжения.

Препараты ундециленовой кислоты: К ним относятся мазь цинкундан (в составе мази ундециленовая кислота, ее цинко­вая соль, салициламид), мазь ундецин (ундециленовая кисло­та, меди ундециленат, хлорфениловый эфир глицерина), мазь микосептин (ундециленовая кислота и ее натриевая соль). Эта кислота относится к числу жирных кислот, умеренная фунгистатическая активность кото­рых была известна еще в 1930-е гг. Обладает потенциальной активностью в отношении многих возбудителей дерматоми­козов, сохранила значение только в местной терапии эпидермо­фитий.

Нитрофунгин: Представляет собой хлорнитрофенол. При­меняется местно в виде спиртового раствора для смазываний при дерматомикозах. Относится к малоэффективным препа­ратам и назначается при отсутствии более надежных средств.

Батрафен: онихомикоз (лак), дерматомикозы (мазь)

 

Д/з: Табли­ца выбора противогрибковых средств при микозах разной этиологии и локализации (табл. 13 стр.231).

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: