Кровотечение и его причины

ТЕМА: «КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ»

Работа организма в целом обеспечивается нормальным крово­обращением. А для хорошей гемодинамики (движение крови) необ­ходима хорошая работа сердечно-сосудистой системы и необходи­мый ОЦК (объем циркулирующей крови).

ОЦК – это объем всех форменных элементов крови и плазмы. Самый простой способ определения ОЦК это массу тела умножить на 50. У мужчины ОЦК составляет 7,5% веса, у женщины 6,5%. Например, у мужчины весом 60 кг ОЦК равен 4500 мл, а у женщи­ны такого же веса – 3900.

Мышцы – самое большое депо крови (80% ОЦК находится в сердечно-сосудистой системе, а 20% - в мышцах), чем больше мышечная масса, тем больше у организма возможностей воспол­нить кровопотерю.

При кровотечении ОЦК уменьшается, следовательно, нарушается функция жизненно важных органов. Если не принять экстренные ме­ры по остановке кровотечения, то возникнет угроза жизни человека.

Осложнения кровопотери и биологическая защита орга­низма.

1. Массивная кровопотеря (более 2 л) приводит к острой ане­мии – геморрагическому шоку.

2. Хроническая анемия возникает при небольших, но частых кровопотерях.

3. ОДН – острая дыхательная недостаточность, развивается от потери крови и возникающего при этом кислородного голодания.

4. Олигурия – уменьшение количества выделяемой в сутки мо­чи до 50 мл, приводящее к отравлению организма не выведенными продуктами обмена.

5. Гематома – скопление крови в тканях и органах, неболь­шие – рассасываются, а большие сдавливают рядом лежащие орга­ны и могут нагноиться.

6. Воздушная эмболия, которая может привести к остановке сердца.

В организме существует биологическая защита от кровопотери, она включается сама, без нашей команды:

1. Возникает спазм сосудов конечностей, и кровь из них уходит для поддержания функции жизненно важных органов.

2. Активизируются тромбоциты, работает механизм коагуляции, образуются тромбы и кровотечение останавливается.

3. Из-за кровопотери падает АД и, чтобы обеспечить организм необходимым объемом крови, сердце учащает ритм, появляется та­хикардия

4. Легкие тоже учащают ритм работы, пытаясь восполнить не­достачу кислорода в организме, появляется одышка.

Несмотря на эти механизмы, организму не всегда удается спра­виться с кровотечением. Поэтому знание способов остановки крово­течения и умение их выполнить – обязательны для медицинской сестры.

Кровотечение и его причины

Кровотечение – это выход крови из кровеносного русла. Причи­ны кровотечения могут быть разными.

 

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Нарушение целостности сосудистой стенки	Без нарушения целостности сосудистой стенки
Механическая травма: разрез, разрыв	Патологический процесс: гнойный, язвенный, опухолевый	Нарушение свертываемости крови	Нарушение проницаемости сосудистой стенки

Классификация кровотечений. Знания классификации кровоте­чений для медицинской сестры обязательны. Так как потенциальной проблемой пациента с кровотечением является шок от кровопотери и угроза жизни, то сестра должна по признакам (1-й этап сестринского процесса) определить вид кровотечения и поставить сестринский диаг­ноз (2-й этап). Затем она должна поставить цель и спланировать свои действия (3-й этап), осуществить этот план, оказав помощь больному (4-й этап), после чего проверить насколько ее действия были правиль­ны и эффективны (5-й этап). Если цель достигнута, то работа заверше­на, а если нет, то необходимы дальнейшие действия.

1. По анатомическому признаку различают: артериальное, ве­нозное, смешанное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Артериальное – очень опасно быстрой кровопотерей, так как кровь в артериях находится под давлением. Кровь алая, яркая и вы­брасывается из раны пульсирующей струей. Так как артериальная кровь течет «от сердца», то остановить кровотечение можно, пережав центральный отрезок поврежденного сосуда.

Венозное – опасно возможностью воздушной эмболии, когда в сосудистое русло засасывается воздух, особенно если кровотече­ние из шейных вен. Кровь темная, вытекает медленно и ровно. При пережатии центрального отрезка поврежденного сосуда кровотече­ние не останавливается.

Смешанное – это артериальное и венозное кровотечение одновременно, что бывает при глубоких ранах.

Капиллярное – опасно только для людей с пониженной сверты­ваемостью. Капельно кровоточит вся поверхность раны. Часто само останавливается.

Паренхиматозное внутреннее кровотечение из паренхиматоз­ных органов. Само оно не останавливается и требует оперативного вмешательства. Эту особенность нужно помнить!

2. По времени возникновения различают: первичные и вторичные кровотечения.

Первичные возникают сразу после травмы, а вторичные через некоторое время после остановки первичного на этом же самом месте. Если вторичное возникло в период до 5 суток после остановки первичного, то оно называется ранним, а если после 5 суток, то позд­ним. Это нужно знать сестрам, осуществляющим уход за больным в послеоперационном периоде.

3. По отношению к внешней среде различают: наружное,
внутреннее и внутритканевое.

При наружном кровотечении кровь покидает пределы организ­ма, а при внутреннем она скапливается в полостях и тканях.

Если полость имеет анатомическую связь с внешней средой, то кровотечение называется внутренним открытым (носовое, маточ­ное, желудочное, кишечное, легочное и урологическое). Если по­лость не имеет связи с внешней средой, то – внутренним закрытым (в полость сустава – гемартроз, в грудную полость – гемоторакс, в брюшную полость – гемоперитонеум, в полость околосердечной сумки – гемоперикард).

Внутритканевое кровотечение – это когда кровь пропитывает ткани вокруг сосуда (гематомы, петехии).

4. По особенности диагностики кровотечения бывают явные (визуальная диагностика) и скрытые (лабораторная диагностика).

5. По клиническому течению: острое кровотечение и хроническое. Острое наступает внезапно, быстро появляются его клинические признаки. Хроническое же происходит часто и небольшими порция­ми крови, например носовое кровотечение или геморроидальное. Последствием острого кровотечения может быть острая анемия (ге­моррагический шок), а хронического – хроническая анемия.

Этапы сестринского процесса при кровотечении. Наружное кровотечение проявляет себя явными местными признаками, а внут­реннее (открытое и закрытое) можно распознать по общим симпто­мам. Еще на 1-м этапе сестринского процесса, при обследовании больного, сестра выявляет типичные для кровотечения жалобы:

· слабость, головокружение;

· «мушки» перед глазами;

· шум в ушах, сонливость:

· жажда, потемнение в глазах;

· чувство страха и беспокойства.

Чтобы определить причину кровотечения, необходимо выяснить из анамнеза: предшествовала ли заболеванию травма; нет ли в анам­незе язвенной болезни, туберкулеза или онкологического заболева­ния. А также – не страдает ли больной гипертонической болезнью, не было ли гинекологического вмешательства, не принимал ли пре­паратов, влияющих на свертываемость крови, нет ли наследственных заболеваний, связанных с нарушением свертываемости, и т. д.

Потеря ОЦК отражается, прежде всего, на деятельности сердца и головного мозга. Поэтому при объективном исследовании будут и общие симптомы кровотечения:

· вялость, заторможенность, нарушение сознания;

· бледность, холодный пот;

· тахикардия, снижение АД;

· одышка, снижение диуреза.

Собрав эту информацию, сестра может сделать вывод о наличии кровотечения и поставить сестринский диагноз – 2-й этап сестрин­ского процесса.

Сестринский диагноз отличается от врачебного. В основе вра­чебного лежит заболевание, например обморок или коллапс, а в ос­нове сестринского – проблемы пациента, например потеря созна­ния или резкое падение АД.

Установив проблемы пациента, необходимо разделить их на суще­ствующие в настоящий момент и потенциальные (те, которые могут быть потом, если сейчас не принять мер). Из существующих проблем нужно выделить приоритетную (главную), так как, поставив цель на 3-м этапе сестринского процесса, сестра должна так спланировать свои действия, чтобы, прежде всего, решать именно ее (4-й этап).

При планировании своих действий сестра должна исходить из имеющихся ресурсов и обязательно определять ожидаемый резуль­тат: например, при остановке кровотечения можно поставить цель остановить кровотечение, а можно только уменьшить его.

Помимо установления факта кровотечения, важно определить величину кровопотери, так как это определяет состояние больного и объем помощи.

При наружном кровотечении величина кровопотери соответству­ет объему излившейся крови. При внутреннем кровотечении ее нуж­но определять по симптомам, так как при внутреннем открытом кровотечении кровь не сразу изливается наружу, а какое-то время скапливается в полости тела; при закрытом – вообще не изливается.

В зависимости от величины кровопотери различают степени: легкую, среднюю и тяжелую (сверх этого – крайне тяжелая или мас­сивная кровопотеря).

Шоковый индекс Альговера – это отношение величины пульса к величине систолического АД. При величине индекса, равной 1,5, можно говорить о явном шоке. Величина кровопотери определяется не только по величине пульса и АД, но и по анализу крови, который покажет изменение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. При потере крови изменится и гематокрит – это отношение форменных элементов крови к объему цельной крови.

Геморрагический шок характеризуется величиной пульса и АД. Он развивается с потерей 20-30% ОЦК. Сначала разви­вается обратимый шок.

СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Степени кровопотери	Количество крови, мл	ОЦК, %	Пульс, уд/мин	АД систол.	ШИА
Легкая		до 10	90-100	100-90	0,8-1,0
Средняя		до 20	110-120	90-70	1,1-1,5
Тяжелая		до 30	>130	<70	>1,5

В обратимой стадии шок может быть хорошо компенсирован уси­лиями самого организма, системой биологической защиты. Но, когда спазм периферических сосудов уже не может обеспечить необходи­мую подачу крови к жизненно важным органам и нормальное АД, тогда наступает декомпенсированный шок, он тоже еще обратимый.

В случаях несвоевременной или неполноценной помощи насту­пает необратимый шок. Следовательно, при кровотечении помощь должна быть правильной и неотложной.

Говоря о потере ОЦК, нужно отметить, что организму небезраз­лично не только количество потерянной крови, но и какую кровь он потерял: артериальную или венозную. 20% крови в организме нахо­дится в артериях (система высокого давления), 75% в венах (система низкого давления) и 5% в капиллярах. Поэтому для больного потеря 500 мл артериальной крови или венозной весьма существенная.

Обморок и коллапс

Обморок – это кратковременная потеря сознания из-за спазма сосудов головного мозга.

Причины: боль, переутомление, страх и кровопотеря.

Признаки: внезапная бледность, слабый частый пульс, поверх­ностное дыхание и потеря сознания.

Доврачебная помощь:

- постараться устранить причину обморока;

- уложить больного так, чтобы улучшить кровоснабжение го­ловного мозга (голова на 30 см ниже ног);

- обеспечить доступ свежего воздуха;

- дать вдохнуть нашатырный спирт (с ватного тампона).

Можно потереть виски нашатырным спиртом, но при этом необ­ходимо следить, чтобы капли спирта не попали в глаза.

Коллапс – это острая сосудистая недостаточность и на ее фоне острая сердечная. При этом резко падает АД и уменьшается ОЦК.

Причины: травма, массивная кровопотеря, тяжелая интоксика­ция, быстрое выпускание большого количества жидкости при плев­ральной или абдоминальной пункции, резкая смена положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатический коллапс).

Признаки: холодный пот, цианоз, нитевидный пульс, частое по­верхностное дыхание, резкое падение АД.

Доврачебная помощь:

- уложить больного, обеспечив приток крови к голове;

- по указанию врача ввести сердечно-сосудистые препараты;

- госпитализировать.

Способы остановки кровотечения. Для выполнения 4-го этапа сестринского процесса нужно владеть способами оста­новки кровотечения и подбирать для каждого конкретного случая оптимальный из них. Все способы различаются как временные и окончательные. Временные выполняются на месте происшествия, а окончательные в стационаре.

Временные способы остановки кровотечения:

1. Давящая повязка.

2. Тугая тампонада раны.

3. Пальцевое прижатие сосуда в ране.

4. Пальцевое прижатие сосуда на протяжении.

5. Максимальное сгибание конечности.

6. Наложение кровоостанавливающего зажима.

7. Возвышенное положение конечности.

8. Наложение жгута.

Требуют асептических условий для выполнения: тугая тампонадa, пальцевое прижатие сосуда в ране и наложение кровоостанавли­вающего зажима на сосуд. Остальные могут выполняться в любых условиях и изучаются на практических занятиях.

Для обеспечения собственной безопасности необходимо выпол­нять инструкцию по технике безопасности при выполнении работ с кровью и другими биологическими жидкостями пациента.

Медицинская сестра, зная методы остановки кровотечения на месте происшествия, должна выбрать оптимальный из них для каж­дого конкретного случая. Оценивать эффективность манипуляции следует на 5-м этапе сестринского процесса.

Окончательные способы остановки кровотечения.

Механические методы:

1) Лигирование сосуда в ране – это перевязка сосуда лигатурой из шовного материала. Метод применяется во время проведения опе­рации, он минимально нарушает кровоснабжение тканей.

2) Лигирование сосуда на протяжении – применяется при очень инфицированных ранах или при невозможности отыскать кровото­чащий сосуд. Но при этом перевязывается крупный (магистральный) сосуд, поэтому кровоснабжение тканей значительно нарушается.

3) Наложение сосудистого шва – выполняется атравматической иглой с нерассасывающимся шовным материалом или сосудосшивающим аппаратом. Шов накладывают на часть окружности сосуда или по всей окружности. У атравматической иглы нить является ее продолжением, она не вдевается, и диаметр их одинаков, поэтому при наложении шва нить закрывает дефект ткани, сделанной иглой. Этот метод вообще не нарушает кровоснабжение в тканях, он вос­станавливает целостность сосуда.

4) Во время операции хирург применяет специальные методы: шунтирование, протезирование сосудов и др.

Физические методы:

1) Криохирургия – локальное замораживание, применяемое в нейрохирургии и онкологии.

2) Высокая температура – это электрокоагуляция, которая про­водится с помощью электрокоагулятора для остановки кровотече­ния из небольших сосудов во время операции. Сосуд прижигается и в нем образуется тромб. В некоторых полостных операциях приме­няют горячий изотонический раствор NaCl с температурой 60-80ºС. В растворе смачивают стерильную салфетку и прикладывают к кро­воточащей поверхности.

3) Лазерный луч применяется для остановки кровотечения из пе­чени, селезенки и других паренхиматозных органов.

Химические методы:

1) Вещества, повышающие свертываемость крови (хлористый кальций, перекись водорода, аминокапроновая кислота).

2) Сосудосуживающие препараты (адреналин, спорынья, пит­уитрин).

3) Вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота, карбазохром и др.)

Биологические методы:

1) Местное применение гемостатических препаратов биологиче­ского происхождения: гемостатическая губка, фибринная пленка, тромбин.

2) Внутривенное применение гемостатических средств: плазма крови, тромбоцитарная масса, кровь (150-200 мл), фиб­риноген.

3) Применение живой ткани: тампон из лоскута на ножке (мыш­ца или сальник) используют для остановки кровотечения при опе­рациях на костях или в брюшной полости.

Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутрен­них кровотечений.

Открытые внутренние кровотечения:

1. Носовое кровотечение возникает как от местных причин (трав­ма, заболевание сосудов носа) или общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свертываемости крови). Кровь темная, вытекает медленно, кровотечение склонно к само­произвольной остановке.

2. Легочное кровотечение (гемоптоэ) возникает при легочном ту­беркулезе, онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких. Кровь алая, пенистая, может быть с примесью мокроты, вытека­ет струей изо рта или при кашле. Только при очень сильном крово­течении кровь может одновременно выделяться и из носа.

3. Желудочное кровотечение (гематомезис) чаще всего бывает при
язве желудка, хотя может быть осложнением многих заболеваний. Кровь смешивается с содержимым желудка, подвергается воз­действию желудочного сока и ферментов и приобретает вид кофей­ной гущи, поэтому самым характерным признаком желудочного кровотечения является рвота типа «кофейной гущи». Только при очень сильном кровотечении и пустом желудке рвота может быть алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и про­является меленой (дегтеобразный черный стул).

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Легочное	Носовое	Желудочное
Кровь алая, пенистая, может быть с мокротой Вытекает с кашлем или струей изо рта Из носа выделяется редко Сопровождается болями в боку и жжением, одышкой и хрипами Кал без крови	Кровь темная   Выделяется без кашля   Выделяется из носа   Легочных симптомов нет     Кал без крови	Кровь типа «кофейной гущи» Выделяется с рвотой   Выделяется из зева   Рвота, неприятные ощущения в области желудка Дегтеобразный стул

4. Кишечное кровотечение (гемобилия) чаще возникает при ин­фекционных, онкологических и воспалительных заболеваниях ки­шечника. В верхних отделах кишечника самой частой причиной кровоте­чения является язва 12-перстной кишки, а в нижних отделах – геморрой или рак прямой кишки.

5. Маточное кровотечение (метроррагия) особенно опасно при
беременности. Кровь выделяется из влагалища и часто со сгустками.

6. Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдаются при за­болеваниях почек и мочевыделительных путей (почечнокаменная болезнь, онкологические заболевания, травмы).

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОТКРЫТЫХ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Кровотечение	Доврачебная помощь
Носовое	Полусидячее положение Голову не запрокидывать, слегка наклонить вперед Тампоны с сосудосуживающими препаратами в носовые ходы Холод на переносицу Крылья носа прижать к носовой перегородке Пращевидная повязка Госпитализация по показаниям
Легочное (гемоптоэ)	Покой, положение полусидячее, согнув ноги Доступ свежего воздуха, холод на грудную клетку в межлопаточной области Запретить больному двигаться, говорить и кашлять!
Желудочное (гематомезис)	Покой, положение лежа на спине Холод на реберные дуги, не давить на эпигастральную область Госпитализация Запретить поить и кормить больного!
Кишечное (гемобилия)	Покой, положение лежа на спине Холод на живот Госпитализация
Кишечное (прямая кишка)	Покой, положение лежа, приподнять таз Т-образная повязка на промежность Госпитализация
Урологическое (гематурия)	Покой, положение лежа Госпитализация и консультация уролога
Маточное (метроррагия), не связанное с беременностью	Покой, положение лежа, приподнять таз Холод на низ живота При необходимости тампон во влагалище Госпитализация Консультация гинеколога

Прежде чем приступать к оказанию доврачебной помощи, сестра должна разобраться в причинах кровотечения. Например, при носо­вом кровотечении: если причиной является травма носа, то следует стремиться к быстрой остановке кровотечения, если же гипертониче­ский криз (анамнез + измерение АД), то не следует. Если причина в солнечном ударе, то сначала нужно поместить больного в прохлад­ное место, а потом оказывать помощь. Если причина в гемофилии, то необходимо как можно быстрее госпитализировать больного.

Закрытые внутренние кровотечения:

1) Гемартроз – это скопление крови в полости сустава. У паци­ента сразу появляется проблема с передвижением. Сустав увеличи­вается в размере, контуры его сглаживаются, движение становится
болезненным. Диагноз подтверждается пункцией.

Доврачебная помощь: покой, холод местно, давящая повязка на сустав, иммобилизация и госпитализация.

2) Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.
Кровь скапливается в нижних отделах, сдавливает и смещает средо­стение в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У боль­ного, помимо признаков внутреннего кровотечения, появляется
одышка и цианоз. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией. Плевральная пункция обнаруживает нали­чие крови.

Доврачебная помощь: по алгоритму легочного кровотечения, но холод накладывается на поврежденную половину грудной клетки.

3) Гемоперикард – это скопление крови в околосердечной сумке. При этом появляются жалобы на боли в сердце и одышку. При об­следовании обращают внимание тахикардия и набухшие вены шеи.

Доврачебная помощь: по алгоритму гемоторакса.

4) Гемоперитонеум – это скопление крови в брюшной полости, но чаще бывает при повреждении печени или селезенки. Боли появляются, соответственно, в правом или левом подреберье. Быстро развиваются признаки острой кровопотери, живот становится взду­тым и болезненным при пальпации. Появляются симптомы раздра­жения брюшины.

Доврачебная помощь: покой, лежа на спине с валиком под коле­нями, холод на живот и госпитализация. Нельзя поить, кормить больного, ставить грелки и клизмы, давать слабительное и приме­нять обезболивающие.

Таким образом, кровотечение – это состояние, требующее не­медленной помощи, и медицинская сестра, осуществляя сестрин­ский процесс, прежде всего, должна стремиться остановить или уменьшить кровотечение временным способом, затем принять уча­стие в окончательной остановке и только потом восполнять кровопотерю и устранять последствия кровопотери в организме. Дейст­вия будут зависеть от условий, в которых оказывается помощь.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: