Вопрос 69Специальные методы обследования.

Диагностические модели челюстей

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при ос­мотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и ниж­ней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание мо­делей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загип­совать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения ниж­ней челюсти. На моделях отмечают номер истории болезни, фа­милию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие моде­ли являются одновременно диагностическими и контрольными. Они об­легчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают су­дить о его результатах.

На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, де­формацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин че­люсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень пере­крытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф по­верхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (не­значительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, нерав­номерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.

 

Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е Н Жулев)

Для того чтобы более точно выявить супраконтакты используют обзорные

окклюдограммы. Существует

несколько способов получения окклюдограмм, на воске и на бумаге

Окклюдогамма – это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных

Первый способ получения окклюдограмм – это регистрация отпечатков зубов на

пластинках бюгельного воска. Накладывают пластинку на зубной ряд, просят пациента

плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. После чего, выводят воск из

полости рта и промывают его под проточной водой, затем оценивают на просвет характер

смыкания

зубов.

 

Супраконтакты

выявляются

перфорированного воска. Минусы восковых окклюдограмм: преждевременные контакты

выявляются только в положении центральной окклюзии, длительность и неудобство при

хранении т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы [9].

Второй способ регистрации окклюзионных отпечатков – с помощью специальной

окклюзионной бумаги подковообразной формы и копией окклюдограммы на белой бумаге

(авторская методика Максимовой О. П., 1983 г.) [8]. Для того, чтобы получить

окклюдограмму, берут подковообразную копировальную бумагу, дублируют слоем обычной

белой тонкой бумаги невысокой гигроскопичности, после чего накладывают на нижний

зубной ряд так, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем пациент смыкает

зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его. Плюсы: опии на

бумаге легко и долго хранятся в стоматологической карте пациента, отражают динамику

регистрации. [7]

 

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из самых распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и осо­бенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио-донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губ­чатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих пере­мещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, нали­чие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы.

Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви-сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рент­генографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус­тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение конт­растного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерент­генограммы.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных ис­следований. Современная ортопедическая диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, при­мененных при обследовании больного.

При изучении отдаленных результатов протезирования приходится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в раз­личные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограм­мы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при оди­наковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направ­лении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обра­ботки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направ­ления изменит величину тени патологического очага (например, грану­лемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей.

Распространенность и доступность рентгеновского метода породила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к не­обоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвео­лярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлич­но и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его применение.

При обследовании больного перед протезированием показана рент­генография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скры­тую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др.

Методы определения жевательного давления

Как было отмечено, жевательные мышцы при сокращении могут раз­вивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жева­тельных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечни­ка всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1 см² поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и дру­гих, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоциональ­ного стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интере­сует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответству­ющей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вынос­ливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезиро­вании различными протезами.

Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных прибо­ров, называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блэком, который создал два аппарата для исследования жевательного давления: один для определения давления в полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздавливания отдельных видов пищи вне полости рта.

В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамо-метров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики (И.С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин).

Таблица 1

Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру)

Пол	Зубы										Всего
Мужчины Женщины			25 15	23 22	36 26	40 26	40 46	72 45	68 36	48 936

 

Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Га-бера (табл. 1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в прак­тике протезирования.

На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко составил таблицу выносливости пародонта. Как для мужчин, так и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинако­ва, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносли­вость 27 кг, а правый - 25 кг).

Таблица 2

Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах (по Д.П.Конюшко)

Пол Зубы									Всего
Мужчины
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Женщины
Верхняя челюсть						27/25
Нижняя челюсть

 

Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти прибо­ры измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб дав­ление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя за­бывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризую­щее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэ­тому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у раз­личных людей.

Исследование жевательной эффективности зубных рядов

Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функ­циональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Ис­следуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений пред­лагал больному жевать в течение 50 с.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы прово­дил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится жела­ние проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержи­мое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундо­меру. В результате функциональной пробы получают два показателя: про­цент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт-ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14с. По ме­ре потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток на сите.

Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Соловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одно­му показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при же­вательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Каза­лось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенси­ровать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жева­ния, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.

Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жева­ния в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение оди­накового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым же­вательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти

Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе­ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж­ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель­ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки­мографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи.

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор­ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же­вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе - ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют­ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж­ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну (01 01), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос­ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози­ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за­тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра­нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева­тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище­вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време­ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от­дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок­клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис­кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.

Основной недостаток описанного метода — отсутствие регистрации боковых движений-был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основы­вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на­ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент­генологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры-вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа­лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па­тология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что появилось первым: боль или щелкание После этого нужно установить бывают ли периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли больной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным? Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложе­ния пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто ощу­щаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендо­скопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок ниж­ней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелка­нье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открывания рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней че­люсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плос­кости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При вто­ром - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцо­вой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу от­носятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют пря­молинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зиг­загом.

Обследование функции жевательных мышц

Функция жевательных мышц изменяется не только во время различ­ных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со-стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характерис­тики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание же­вательного аппарата, желательно получить данные о функциональном со­стоянии жевательных мышц путем электромиографии.

Электромиография

Под электромиографией понимают исследование двигательного (же­вательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (же­вательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колеба­ния специальным прибором - электромиографом. Существуют два спосо­ба отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вво­дят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покры­вают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща­ющейся мышцей.

функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Ана­лиз полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды коле­баний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными ря­дами имеет характерную форму. Наблюдается четкая смена ак­тивного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амп­литуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).

 

Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 -левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца.

Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обра­ботку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.

Электромиография находит применение в ортопедической стомато­логии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов щимися зубными протезами (оценка качества жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет так­же регистрировать изменения функции мышц после ортопедического ле­чения (протезирование, устранение аномалий и др.).

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: