 |
Патологоанатомические и судебно-медицинские итоги
|
|
|
|
Патологоанатомические и судебно-медицинские итоги
• Причина смерти пациента – кровоизлияние в четверохолмие, что типично для менинго-васкулярной формы заболевания, когда эндартериит сочетается с истончением стенок сосудов и формированием аневризм
• А. И. Абрикосов: «Другая форма сифилиса артерий, обозначаемая как сифилитический облитерирующий артериит (Heubner), отличается более распространенным поражением артериальной сети органа, чаще всего мозга. Основой этого типа поражения артерий является разрастание внутренней оболочки сосудов, причем никаких специфических для сифилиса в сосудах может не наблюдаться…». В данном случае Гейбнеровский (Хойбнеровский) сифилитический артериит наиболее вероятная патоморфологическая форма болезни пациента
• «Erst vor kurzem (1919) hat A. Jakob in einem Referat festgestellt, daß eine Endarteriitis der kleinen Gefä ß e im Zentralnervensystem auch durch Metallgifte hervorgerufen wird, namentlich durch Blei und Arsen (Bonfiglio, „Encephalitis productiva“), durch subdurale und intrazerebrale Einverleibung von Neo-Salvarsan bei Affen (Marburg)…» (М. Нонне (1861–1959), ведущий специалист Европы по нейросифилису на момент болезни пациента, пишет, что лишь в 1919 году было выяснено, что эндартериит мелких сосудов центральной нервной системы можно вызвать мышьяком путем субдурального введения обезьянам неосальварсана. Краткий перевод автора)
• Со времени опубликования в 1874 году работы Хойбнера «Die luetische Erkrankung der Hirnarterien» (Люэс сосудов мозга) врачам стало известно, что сифилис нервной системы сопровождается поражением сосудов и отличие васкулярного сифилиса мозга от атеросклероза заключается в его более локальном характере в сравнении более общей распространенностью артериосклероза
|
|
|
• При дифференциальной диагностике сифилиса сосудов от атеросклероза при первом страдании «отмечается тенденция к облитерации и фиброзному превращению (в шнуры, ремарка автора) при отсутствии склонности атероматозному распаду и петрификации» (Глава Васкулярный сифилис центральной нервной системы. Доктор В. Т. Талалаев (ассистент профессора А. И. Абрикосова, ремарка автора). Монография «Сифилис головного мозга» под редакцией А. И. Абрикосова, 1927 год)
• Использованный в патологоанатомическом акте термин «артериосклероз» соответствует современному пониманию понятия «атеросклероз». Современный термин был введен Маршан(д)ом в 1904 году, но еще долгое время, практически до середины ХХ века термин артериосклероз имел хождение в клинической среде при обозначении атеросклероза
• Атеросклероз у В. И. Ульянова соответствовал возрасту умершего. Четкий и яркий стиль писания А. И. Абрикосова, который он использовал при секции тела Ф. Э. Дзержинского, показывает, что он красочно описывал характерные атеросклеротические поражения сосудов, если они были. Но у пациента В. И. Ульянова они отсутствуют – нет описанных характерных ограниченных и имеющих края бляшек с жировыми отложениями и петрификацией
• Использованный термин «склероз износа» подчеркивает лишь его несостоятельность. Теория износа (ангиомаляции) Тома, как причина атеросклероза, была отклонена учеными еще в 1904 году
• Использование термина «склероз от износа», на фоне того, что теории износа (как Тома, так и Вирхова) сосудов при атеросклерозе на данный исторический момент были признаны несостоятельными и отклонены врачебным сообществом, о чем знали все клинические врачи и патологоанатомы, подчеркивает абсурдность или эвристичность (что намного менее вероятно) данной ситуации
• Кальциноз, атеросклероз и эндартериит Хойбнера только начали патоморфологически разделять и вполне возможно, что в заключительной части акта «сифилитический артериосклероз» просто заменен на «склероз износа»
|
|
|
• Акт, не вызывает никаких сомнений, написан самим профессором А. И. Абрикосовым, заключительная же часть написана так, что это мог быть не сам патологоанатом или даже далеко не патологоанатом. Патологоанатомический диагноз в заключительной результативной части был, по мнению автора, «согласованным» с Политбюро
• Данных о проведенных когда-либо пробе Марша и постмортальных исследованиях мозга и других органов и тканей пациента на трепонему нет
• Лечение пациента В. И. Ульянова проходило во времена не до конца ясного понимания патогенеза нейросифилиса, как и нейротоксического действия тяжелых металлов, которые входили в состав препаратов, которыми его лечили
Методологические, деонтологические и историко-медицинские итоги (по мнению автора)
• Рассматривать клиническое мышление лечащих врачей пациента В. И. Ульянова можно только с позиций уровня медицинских знаний того же времени
• Анализ клинической ситуации можно проводить только с предварительным изучением монографий по специальности нервные болезни конца XIX – начала XX веков (в основном с 1874, с работы Хойбнера – 1924, по пятое издание монографии Нонне, с обязательным привлечением руководства для врачей «Сифилис нервной системы» под редакцией Абрикосова, Ганнушкина, Маргулиса)
• По мнению автора, врачи-консультанты и лечащие врачи получили указание ничего не писать в дневнике о диагнозе пациента В. И. Ульянова и вести дневник таким образом, чтобы исследователь без медицинского образования не мог сделать правильные выводы
• Даже при наличии медицинского образования и длительного нахождения в теме болезни В. И. Ульянова, «ограниченный» стиль языка составил значительные трудности для автора
• Лечение пациентов с прогрессивным параличом, табесом и васкулярным сифилисом головного мозга, ставших в «антибиотиковую» эру довольно редкими, сегодня не составило бы значимых проблем, тогда как сбор анамнеза составляет такую же сложность, как и век назад
|
|
|
• Лечение пациента В. И. Ульянова не требовало участия такого большого количества врачей
• У пациента была идиосинкразия на препараты мышьяка, что неоднократно приводило к ухудшению клинической картины. В такой ситуации возможно использование термина «арсеникоз», так как врачами неоднократно отмечены явления токсического действия производных арсенола на сосуды головного мозга пациента
• В те годы лечение возможно было проводить только препаратами тяжелых металлов, оказывающими токсические действие на организм. Способность мышьяка, который входил в состав арсенобензольного препарата, вступать в реакции с сульфгидрильными группами ферментных систем клетки, в результате чего образовались циклические соединения типа арсенитов, что приводило к резкому нарушению ряда жизненно важных процессов в организме пациента
• Ряд проявлений течения болезни у пациента возможно отнести к развитию у него явлений «фенацетиновой почки» (врачи говорят об развитии артериосклероза в почках) и меркуриализма (явления гнойного стоматита)
• В термине ятрогения есть значительная доля наблюдений немецким профессором психиатром Освальдом Бумке, создателем данного термина, за данным клиническим случаем
• Точную оценку ятрогенного компонента в данном клиническом случае автор отдает на суд историков медицины
• Методологически ведение пациента можно разделить на два этапа: первый этап длился до 15 мая 1923 и, второй, до конца жизни. На смену принципов ведения пациента в мае 1923 года могло оказать возобладавшее мнение врачей во главе с академиком В. М. Бехтеревым и профессором В. П. Осиповым. Первый этап характеризуется тем, что практически все курсы мышьяка были прерваны после ярких проявлений токсического действия препарата арсенола, во второй – все курсы были проведены полностью (по мнению автора)
• Предполагаемая автором причина отстранения доктора А. М. Кожевникова от ведения дневника, как и отстранение его от участия в консультациях пациента В. И. Ульянова, это мнение В. М. Бехтерева от 5 мая 1923 года («После обсуждения, несмотря на настойчивое желание Бехтерева и отчасти Осипова никакой специфической терапии не проводить»), где он настаивает на возобновлении лечения пациента В. И. Ульянова препаратами арсенобензольного ряда. Предположительно, приват-доцент Кожевников видел бесперспективность применяемой терапии, и в силу того, что позиция академика В. М. Бехтерева и профессора В. П. Осипова «победила», доктор А. М. Кожевников, который, вероятно, не был ее сторонником, был отстранен
|
|
|
• Излечить данного конкретного пациента в доантибиотиковую эру при данном варианте течения болезни на фоне «повышенной чувствительности организма пациента к используемым препаратам» (мнение врачей Ф. А. Гетье, В. П. Осипова, О. Ферстера, Д. В. Фельдберга, В. А. Обуха и В. В. Крамера от 15 января 1923 года) было невозможно
• Гипотезы, высказанные ранее рядом историков об отказе В. И. Ульяновым от лечения с целью ускорения его смерти несостоятельны. Также гипотеза «силы воли», согласно которой пациент, отказываясь от лечения, хотел либо приблизить смерть, либо побороть болезнь, не подтверждается данными дневника, а именно, пациент В. И. Ульянов находился под постоянным и ежедневным врачебным контролем
• Дневники лечащих врачей показали, что лечение пациента соответствовало самым высоким стандартам того времени
• Ни один врач пациента В. И. Ульянова не пострадал непосредственно сразу после смерти пациента, так как лечение было правильным, и наказывать их властям было не за что
• До конца своей жизни врачи, как и участники патологоанатомического исследования, подписавшие заключение, которое носило, по мнению автора, «согласованный характер», молчали о реальной картине событий с мая 1922 года по 22 января 1924 года
• Первый главный врач Солдатенковской больницы (им. С. П. Боткина) Федор Александрович Гетье был абсолютно прав, не подписав акт исследования тела В. И. Ульянова. Данное право ему было дано самой его профессией, в основе которой лежат деонтологические принципы, если их понимать, как выполнение «должного»
• Это тот самый случай в истории медицины, о котором можно сказать словами великого философа современности Карл Поппера: «Я большой приверженец здравого смысла, я верю в него. Но здравый смысл иногда вводит нас в серьезные заблуждения». А именно, сосуды мозга, которые выглядели как шнуры, даже на фоне отсутствия четко ограниченных атеросклеротических бляшек и жировых отложений в этих сосудах долгое время воспринимали как проявления артериосклероза, хотя полная непроходимость в те годы была одним из дифференциальных критериев диагностики именно менинго-васкулярной формы нейросифилиса, а не артериосклероза
|
|
|
• В РФ по данным за 2017 год 15, 7 больных сифилисом на 100. 000 населения, по данным главного патологоанатома на 1924–1925 годы (по данным секционного материала) было 5500 на 100. 000 населения в городе Москве. Несмотря на разность походов к получению указанных цифр, можно утверждать, что с сифилисом в нашей стране сегодня умеют успешно бороться
• Гражданское общество начали вводить в заблуждение о болезни В. И. Ульянова еще при жизни пациента
• Никаких политических выводов на основании данной книги сделано быть не может
• Вопросы об этиологии и патогенезе болезни пациента В. И. Ульянов могут быть окончательно закрыты после открытия доступа ко всей медицинской документации пациента, что, интересно, на взгляд автора, уже только историкам медицины и очень узкому кругу специалистов, так как на все возможные вопросы клинического сообщества данная книга отвечает в полном объеме
• Каждый врач на постсоветском пространстве может сделать свой личный вывод о деонтологической стороне данного клинического случая
• Этап истории медицины советского периода логически завершается этой книгой, история медицины отечества, наоборот, продолжается.
|
|
|
