 |
Мотивация актуальности темы.
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
(продолжительность занятия 8 часов, первое занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч.год
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель занятия:
Ø определить особенности патогенетических механизмов дисфункции желчевыводящих путей у конкретного больного;
Ø провести дифференциальную диагностику заболеваний желчевыводящих путей;
Ø изучить методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и обосновать план обследования у конкретного больного;
Ø изучить методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции дисфункции, обосновать план лечения у конкретного больного.
Мотивация актуальности темы.
Заболевания желчевыводящих путей встречаются с частотой 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Проблема заболеваний желчевыводящих путей парадоксальна по своей сути. С одной стороны – очевидные состояния, связанные с образованием камней в желчном пузыре и появления заболевания, связанного с нарушением тока желчи, обусловленного закупоркой желчевыводящих путей. С другой стороны – воспалительное заболевание желчного пузыря - холецистит, который не столь уж очевиден по своей природе. До сих пор нет единой точки зрения на то, возможно ли воспаление без образования камней или же оно всегда -проявление желчно-каменной болезни. Другое важное положение, недостаточно учитываемое во врачебной практике: начальные симптомы могут быть связаны вовсе не с воспалительным процессом в желчном пузыре, а так называемой дискинезией – нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря. Таким образом, возникает ряд непростых диагностических ситуаций, затрудняющих составление четких лечебно-профилактических программ.
|
|
|
Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:
методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики заболеваний желчевыводящих путей, определение и классификацию некалькулезного холецистита, основные группы желчегонных средств, механизмы их действия; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками.
Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания.
Жалобы: боль локализуется обычно в правом подреберье, иногда – в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, не достигающие большой выраженности. При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер. Боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда ключицу. Часты тошнота, горечь во рту, отрыжка, иногда – субфебрильная температура.
|
|
|
Анамнез: обратить внимание на возраст и пол больного, нарушение режима питания, выяснить уровень потребления больным жирной, жареной и острой пищи, перенесенного психоэмоционального стресса, наличие сопутствующих воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь), дисбактериоза кишечника, наследственной предрасположенности. Давность и течение заболевания, применяемые медикаментозные и немедикаментозные средства и эффект от их применения.
Объективный статус: конституция больного и степень выраженности подкожно-жирового слоя, цвет кожи (субиктеричность) и склер. Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря (симптом Кера), болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота (симптом Мерфи). Положительные симптомы Маккензи, Боаса, Алиева, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.
Симптомы первой группы обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две группы.
1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
Ø болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
Ø болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне Х-Х1 грудных позвонков;
Ø зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Макензи и Боаса.
2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы – харатеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
Ø Симптом Алиева – давление на точки Маккунзи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
Ø Симптом Айзенберга-1 – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.
|
|
|
Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита.
Симптомы третьей группы – выявляются при непосредственном или опосредственном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:
Ø симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;
Ø симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
Ø симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;
Ø симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;
Ø симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
Ø симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.
Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе – имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.
|
|
|
Для диагностики ДСО используются ряд скрининговых и уточняющих методов.
Неинвазивные методы, позволяющие предположить ДСО, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня ферментов является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 минут в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате ДСО, так и из-за органической патологии билиарной системы.
Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
При билисцинтиграфии о наличии ДСО свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ – ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.
Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. Признаками ДСО являются:
|
|
|
Ø Повышение базального давления в просвете сфинктеров;
Ø Увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
Ø Увеличение частоты ретроградных сокращений;
Ø Парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.
В связи с различной этиологией и вероятностью возникновения одинаковых симптомов у пациентов обоих групп классификация дисфункции сфинктера Одди проводилась на основании клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении диагностической ретроградной холангиопанкреатографии, что позволило подразделить пациентов с клиническими проявлениями заболевания по билиарному типу на 3 группы.
Критерии:
А. Классический приступ желчных болей.
Б. Изменение уровня печеночных ферментов (2-кратное превышение
нормального уровня АСТ и/или щелочной фосфатазы по крайней ме-
ре при 2-кратных исследованиях).
В. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (>45 мин).
Г. Расширение общего желчного протока (>12 мм).
Классификация:
Билиарный тип I – включает все критерии, перечисленные выше (А, Б, В и Г).
Билиарный тип II – типичный приступ желчных болей (А) в сочетании с одним или двумя другими критериями (Б, В или Г).
Билиарный тип III – только типичный приступ желчных болей (А).
У пациентов, относящихся к I группе, причиной дисфункции сфинктера Одди чаще всего является стеноз сфинктера; во II группе пациентов нарушения могут быть как структурными, так и функциональными; в III группе ДСО обычно носит функциональный характер.
Дополнительные исследования: в анализе периферической крови в периоде обострения могут наблюдаться следующие изменения: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, α2-глобулинов; изменения показателей дуоденального зондирования (порции «В»): наличие в большом количестве лейкоцитов, выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев и слизи, обнаружение в желчи большого количества клеток цилиндрического эпителия, появление кристаллов холестерина и кальция билирубината, изменение биохимического состава желчи, бактериологическое исследование желчи; УЗИ исследование желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, уплотнение стенки желчного пузыря, деформация контура, негомогенность содержимого, увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, деформация спайками, состояние желчных протоков; рентгенологическое исследование желчного пузыря: нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря, деформация пузыря; радиоизотопное исследование желчевыводящих путей: стойкое нарушение скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшение размеров; термография.
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки, для чего обратить внимание на характер болевого симптома (отсутствие взаимосвязи с приемом пищи, возникновение или усиление боли после употребления жирной и острой пищи, иррадиация боли в правую половину грудной клетки), диспептические проявления (отсутствие частого жидкого стула, неукротимой рвоты, полифекалии, тенезмов), эффект от проводимой антибактериальной и желчегонной терапии; уметь интерпретировать анализы (отсутствие повышения амилазы и диастазы крови и мочи, ферментов, в копрограмме - стеатореи, амилореи, креатореи, воспалительные изменения в периферической крови, характерные изменения при дуоденальном зондировании в порциях «В» и «С», бактериологических посевах желчи), данные инструментальных методов обследования (УЗИ, внутривенная холецистография, рентгенография брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопия желудка, колоноскопия и ирригоскопия).
Клинический диагноз: согласно принятой классификации с обоснованием формы и фазы заболевания, типа дискинезии, степени тяжести и имеющихся осложнений в конкретном случае.
Лечение:
Лечебный режим.
В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных следует госпитализировать в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.
2. Диета:
а) в фазу обострения исключаются жаренная пища, тугоплавкие жиры, экстрактивные вещества. Питание дробное, преимущественно протертой пищей и приготовленной на «пару» (стол №5);
б) во время ремиссии варенная пища с ограничением содержащих холестерин и экстрактивные вещества продуктов и добавлением овощей и фруктов. (стол №5).
3. Медикаментозное лечение. Определяется фазой заболевания, выраженностью болевого синдрома, характером дискинетических нарушений. Обычно проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, желчегонными, спазмолитическими или стимулирующими моторику желчного пузыря препаратами.
Антибактериальные средства:
По степени накопления в желчи разделяются на три группы:
а) присутствующие в желчи в высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 2 часа до еды);олеандомицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); ампицилина тригидрат (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); оксациллин (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); рифампицин (по 0,15 г 2-3 раза в день за 30 мин до еды);
б) накапливающиеся в желчи в концентрациях, достаточных для лечебного действия: тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в день после еды); доксициклина гидрохлорид (по 0,1 г 2 раза в первый день и по 0,1 г 1 раз в последующие дни); бисептол (по 2 таб. 2 раза в день после еды); фуразолидон (фурадонин, фуррагин) – по 0,05-0,01 г 4 раза в день после еды;
в) проникающие в желчь слабо или непостоянно: мономицин, неомицин и другие аминогликозиды, левомицетин. Антибактериальными свойствами обладает холеретик никодин (по 0,5-1 г за 30 мин до еды 3-4 раза в день).
Продолжительность лечения антибактериальными средствами первых двух групп – 7-10 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва курс можно повторить с учетом выделенной из желчи микрофлоры, и ее чувствительности к антимикробным препаратам.
Противовоспалительные средства:
- индометацин (по 0,025 г 3 раза в день после еды);
- бруфен (по 0,2 г 3 раза в день после еды);
- бутадион (по 0,15 г 4 раза в день после еды);
- циквалон (по 0,3 г <3 табл.> 3 раза в день за 30 мин до еды <холеретик с противовоспалительным действием>).
Назначаются на 7-10 дней при выраженных признаках воспаления (температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)
Желчегонные средства.
При значительных болях, а тем более после приступа желчной колики, допустимо назначение лишь холеретиков растительного происхождения (холосас, настои желчегонных трав и др.). Затем, по мере ослабления болей, рекомендуются холеретические препараты, обладающие антимикробным, противовоспалительным и спазмолитическим действием (никодин, циквалон, оксафенамид, уролесан и др.). Холецистокинетики назначаются только после исчезновения болей при гипотонически-гипокинетической форме дискинезии желчных путей.
Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холагол, лиобил и др.), показаны при запорах (особенно лиобил), а также при повышенной литигенности желчи и камнях желчного пузыря. Эти кислоты стимулируют перистальтику кишечника и увеличивают коллоидную устойчивость желчи.
Желчегонные средства делятся на 3 группы:
Ø холеретики;
Ø холекинетики;
Ø холеспазмалитики.
Холеретики – средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот. Они увеличивают количество секретируемой желчи, повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, увеличивают ток желчи по желчным путям и содержание холатов в желчи, снижают возможность выпадения в осадок холестерина желчи, что предупреждает образование желчных камней. Они усиливают также секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта.
К 1 группе относятся препараты, содержащие желчные кислоты и желчь: аллохол, лиобил, холензим, ряд средств растительного происхождения: фламин, берберин, хофитол, флакумин, холосас,кукурузные рыльца, холагол и др, а также некоторые синтетические препараты: оксафенамид, никодин, циквалон.
Холекинетики – препараты, способствующие выделению желчи, повышая тонус желчного пузыря: магния сульфат, барбарис, пищевой сорбит, холецистокинин и др.
Холеспазмолитики – препараты, понижающие тонус желчных путей и сфинктера Одди: папаверин, но-шпа, олиметин, нитроглицерин и эуфиллин.
Большинство желчегонных средств оказывает комбинированное действие, усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник, а некоторые препараты одновременно оказывают противовоспалительное (циквалон) и антибактериальное (никодин) действие.
Холинолитики, миолитики.
|
|
|
