 |
Принципы лечения ОП и атак ХРП сходны.
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч.год
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умений студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза хронического панкреатита.
Мотивация актуальности темы:
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние два десятилетия, свидетельствуют о продолжающемся повсеместно росте заболеваемости поджелудочной железы. Наиболее часто встречаются острый и хронический панкреатиты. Эта патология имеет особое значение, поскольку она поражает преимущественно трудоспособное население. До сих пор окончательно не выяснены механизмы возникновения заболевания, этиологические факторы, спорны концепции различных форм панкреатита.
Большие затруднения вызывают диагноз и дифференциальный диагноз острого и хронического панкреатита. В результате большое распространение имеет гиподиагностика панкреатита.
Лечение панкреатитов представляет сложную задачу для терапевтов, хирургов, гастроэнтерологов. Это связано с многогранностью патогенеза воспаления поджелудочной железы, с недостаточными знаниями о его этиологии и механизмах развития, с нередким наличием не только местных, но и системных проявлений, осложнений заболевания. Неудовлетворительные результаты лечения связаны также с поздней диагностикой панкреатитов. На практике не только этиотропное, патогенетическое, но даже и симптоматическое лечение панкреатитов оказывается малоэффективным.
|
|
|
Все это свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:
Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функций.
Этиология
Заболевания желчных путей:
Калькулезный и некалькулезный холецистит.
Наличие общего протока для холедоха и главного панкреатического протока.
Изменения большого дуоденального соска:
Камни общего протока.
Стриктуры и сдавления дуоденального соска.
Папиллит.
Спазмы сфинктера Одди.
Метаплазия эпителия дуоденального соска.
Паразиты органов пищеварения:
Описторхоз.
Лямблиоз.
Закупорка дуоденального соска аскаридой.
Заболевания двенадцатиперстной кишки:
Дуоденит.
Дивертикул вблизи дуоденального соска.
Поликистоз стенки двенадцатиперстной кишки.
Дуоденостаз различного происхождения.
Токсические факторы:
Алкоголизм.
Различные лекарственные средства.
Яды и токсины.
Аллергия.
Инфекция.
Изменения мезентериальных сосудов.
Эндокринные нарушения:
Гастроинтестинальный дисгормоноз.
Гиперкортицизм.
Гиперпаратиреоидизм.
Сахарный диабет.
|
|
|
Беременность.
Нарушения обмена веществ:
Нарушения питания.
Ожирение.
Белковое голодание.
Гиперлипидемия.
Семейный панкреатит.
Травмы.
Нейрогенные факторы.
Неясной этиологии.
Патогенез
· повышается давление в 12-перстной кишке;
· спазмируется сфинктер Одди;
· увеличивается давление в панкреатическом протоке;
· снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет жидкой его части);
· снижается секреция бикарбонатов;
· сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в нем белка;
· увеличивается вязкость панкреатического сока;
· образуются белковые пробки;
· возникает расширение протоков железы;
· развивается отек поджелудочной железы;
· происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью;
· активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы.
«Ключевые жалобы»: боль в животе, диспепсия, потеря массы тела.
Детализация основных жалоб: боль – причины появления, характер, и интенсивность, сопровождающие явления (желудочная и кишечная диспепсия, указывающие на нарушение кишечного переваривания пищи и расстройство всасывания в кишечнике, позже – симптомы малабсорбции – анемия, похудание), положительное влияние спазмолитиков, анальгетиков или ингибиторов протеаз.
Выяснение и детализация других жалоб, характерных для хронического панкреатита.
Анамнез заболевания: выяснить возможные причины развития заболевания (алкоголизм, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, дуоденальные факторы – поражение большого дуоденального сосочка, оддит; сосудистые поражения – ишемический хронический панкреатит, гиперпаротиреоидизм, аллергия и аутоаллергия, “идеопатический” хронический панкреатит и др.).
Анамнез жизни: выявление факторов риска хронического панкреатита - гиподинамия, избыточный вес, наклонность к чрезмерному употреблению жирной пищи, дуоденостаз, энтеро-панкреатический рефлюкс, алкоголизм.
Перенесенные и имеющиеся заболевания, способные вызвать хронический панкреатит (заболевания билиарной системы, язвенная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.).
Наследственность по “желчекаменной болезни”, “хроническому холециститу”, “атеросклерозу“.
|
|
|
К линические формы
1. Латентная (безболевая) форма – наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:
· боли отсутствуют или слабо выражены;
· периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);
· иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;
· лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;
· при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.
2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдается увеличение и отек поджелудочной железы, повышается содержание α-амилазы в крови и моче.
3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма – встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:
· желтуха;
· кожный зуд;
· боли в эпигастрии;
· диспептические расстройства;
· потемнение мочи;
· обесцвеченный кал;
· увеличение головки поджелудочной железы.
4. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
5. Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.
|
|
|
Степени тяжести
Легкое течение характеризуется следующими признаками:
· обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;
· болевой синдром умеренный;
· вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;
· уменьшения массы тела нет;
· функция поджелудочной железы не нарушена;
· копрологический анализ нормальный.
Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:
· обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;
· выявляется панкреатическая гиперферментемия;
· определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;
· отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея.
Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:
· частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромом;
· «панкреатогенными» поносами;
· падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;
· резкими нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
· осложнениями (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).
Объективный статус
Обратить особое внимание на состояние билиарно-панкреатической системы (симптомы раздражения желчного пузыря, симптомы, характерные для обострения хронического панкреатита – болезненность при пальпации в зоне Шоффара, положительные симптомы де Жордена, Губергрица, Мэйо-Робсона, признаки панкреатической недостаточности – резкое, вплоть до кахексии похудание, бледность кожных покровов, при холецистогенных панкреатитах нередко ксантелазмы на веках.
Во время приступа боли в верхней половине живота характерная поза больного.
При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:
· зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;
· зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;
· точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;
|
|
|
· точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;
· точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;
· симптом Кача – кожная гиперестезия слева в области реберно-позвоночного угла при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.
· симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
· симптом Ниднера – при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;
· симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;
· симптом Чухриенко – боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;
· симптом Малле-Ги – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.
У многих больных определяется положительный признак Грота – атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.
Дополнительные исследования:
1-ый этап диагностики хронического панкреатита – обязательные исследования: диастаза мочи и амилаза крови, сахар крови и мочи, копрограмма, УЗИ, при необходимости – ЭРПХГ, биохимические анализы крови, обзорный снимок живота.
2-ой этап – установить патогенетический тип хронического панкреатита – гипертензионно-протоковый – выяснить причины, затрудняющие отток в панкреатических ходах или способствующие затеканию желчи или кишечного сока в панкреатические протоки; первично ацинарный – вирусные заболевания, сосудистые изменения, хронический алкоголизм.
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований установить наличие панкреатита.
Дифференциальный диагноз:
В связи с тем, что главными проявлениями панкреатита являются болевой и диспептический синдромы, необходимо овладеть дифференциальной диагностикой и уметь своевременно назначить дополнительное обследование согласно рекомендуемым стандартам, позволяющее достоверно подтвердить или исключить диагноз панкреатита.
Клинический диагноз: согласно принятой классификации с указанием стадии, активности, выраженностью внешне- и /или внутрисекреторной недостаточности, частотой обострений.
Принципы лечения ОП и атак ХРП сходны.
1. Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).
2. Патогенетическая терапия:
· коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса (ФИД) в ткани ПЖ и в крови;
· улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса между коагуляцией и фибринолизом, профилактика ДВС-синдрома;
· антиоксидантные средства;
· иммуномодуляция;
· нивелирование волемических и гемодинамических расстройств;
· восстановление водно-электролитных нарушений;
· борьба с эндотоксикозом;
· лечение пареза кишечника.
3. Симптоматическая терапия:
· адекватное обезболивание;
· компенсация функциональной недостаточности ПЖ.
Строго индивидуальный лечебный комплекс, включающий в себя диету, режим, медикаментозную терапию, ориентированную на следующие группы препаратов:
а) ингибиторы протеаз (контрикал, апротинин, гордокс, трасилол, тцалол, пантокрин);
б) для снижения секреции желудка и поджелудочной железы: Н2-блокаторы гистаминочувствительных рецепторов (циметидин, фамотидин, ранитидин); антациды (гелусил-лак, маалокс, гастал, алмагель);
в) для купирования боли – глюкагон, спазмолитики (но-шпа, нитроглицерин, папаверин), анальгетики (анальгин, баралгин), противорвотные средства (церукал, мотилиум).
г) щелочи (смесь Бурже, окись магния) если не производится постоянное отсасывание содержимого желудка.
д) антигистаминные средства (фенкарол, димедрол, диазолин, супрастин).
е) антибактериальная противовоспалительная терапия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, кефзол).
ж) дезинтоксикационная терапия (гемодез, гемосорбция, плазмаферез);
з) солевые растворы (“Дисоль”, “Трисоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”);
и) ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал, энзистал, дигестал, мезим-форте, креон);
к) гепатопротекторы (эсенциале, карсил, легалон).
Проведение занятия в тематическом учебном классе: Разбор особенностей факторов риска, патогенеза, клиники панкреатита у конкретного больного.
Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - тестовый контроль.
Резюме.
|
|
|
