Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Система определения стадий хронического гепатита

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ.

(продолжительность занятия 12 часов, первое занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год

Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза хронического гепатита.

Мотивация актуальности темы:

Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Более того, отмечается тенденция к росту заболеваемости, в частности острым вирусным гепатитом ежегодно заболевает не менее одного миллиона жителей земного шара. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей работоспособного возраста. Социальная значимость болезней печени обусловила их интенсивное изучение.

В последние десятилетия гепатология достигла значительных успехов. Это особенно относится к изучению тонкой структуры и метаболизма печени, экспериментальной и клинической разработке таких важнейших синдромов, как желтуха, холестаз, печеночная недостаточность, портальная гипертензия. Широкое внедрение новых методов исследования – радионуклидных, ангиографических, лапароскопии с прицельной биопсией, иммунологических, биохимических, энзимологических, прижизненного морфологического исследования – способствовало улучшению диагностики и лечения.

Наибольшим достижением в области гепатологии за последние два десятилетия является открытие маркеров вирусов гепатита, установление их взаимодействия с факторами гуморального и клеточного иммунитета. Этиологическая роль вирусного гепатита В, С, Д в развитии цирроза печени убедительно доказана в работах отечественных и зарубежных ученых. Е.М. Тареев (1970) отводил вирусному гепатиту в этиологии цирроза печени ту же роль, которую играет ревматизм в развитии пороков сердца. Главная роль в развитии вирусного цирроза печени принадлежит хроническому вирусному гепатиту с умеренной и выраженной активностью процесса.

Существует точка зрения, что ЦП вирусной этиологии свойственны более быстрые темпы прогрессирования и, следовательно, меньшая продолжительность жизни. С.Д. Подымова указывает, что при вирусных циррозах уже через 5 лет после установления диагноза летальность составляет 70%, а при алкогольном циррозе (при условии полного прекращения приема алкоголя) – 30%.

В последние годы утвердилось представление об алкогольном поражении печени. Алкогольная болезнь печени объединяет такие нозологические формы, как жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, фиброз и цирроз с учетом их этиологической общности.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию хронических гепатитов, этиологию и патогенез хронических гепатитов, основные факторы риска, клинические проявления основных синдромов – иммуно- воспалительного, портальной гипертензии, холестаза, отечного и др., дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом, студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в гепатологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, фибросканирование печени, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии, ФГДС, биопсии печени, УЗИ).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:

Хронический гепатит – полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, продолжающееся не менее 6 месяцев, персистирующее повреждение печени и повышением активности трансаминаз или присутствием вирусных маркеров.

Традиционные формы хронических гепатитов - вирусные, лекарственные, аутоиммунные и генетически обусловленные.

Более 70% хронические гепатиты протекают клинически бессимптомно или с минимальной симптоматикой, особенно в период ремиссии. В первую очередь внимание следует обратить на маркеры вирусов, в первую очередь HBsAg и анти- HCV, а также повышенные показатели аминотрансфераз и билирубина сыворотки крови, печеночные знаки, гепатоспленомегалию.

Классификация хронического гепатита (Лес-Анджелес, 1994):

§ Аутоимунный гепатит

§ Хронический гепатит В

§ Хронический гепатит D

§ Хронический гепатит С

§ Хронический лекарственный гепатит

§ Первичный билиарный цирроз

§ Первичный склерозирующий холангит

§ Заболевание печени Вильсона-Коновалова

§ Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-1-антитрипсина.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Больные хроническим гепатитом предъявляют следующие основные жалобы:

Ø боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли в правом подреберье носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;

Ø тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);

Ø чувство горечи и сухости во рту;

Ø зуд кожи (при холестазе и накоплении в крови большого количества желчных кислот);

Ø утомляемость, раздражительность;

Ø частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);

Ø вздутие живота;

Ø похудание;

Ø половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).

Система определения стадий хронического гепатита

Цифровой индекс	Описание	R.G.Knodell (1981)	V.Desmet (1995)
	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет
	Слабовыраженный фиброз	Портальный фиброз	Перипортальный фиброз
	Умеренный фиброз		Портопортальные септы
	Тяжелый фиброз	Мостовидный фиброз	Портально-центральные септы
	Цирроз	Цирроз	Цирроз

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) является выражением процессов сенсибилизации клеток иммунокомпетентной системы и активации РЭС.

Основные проявления МВС:

Ø повышение температуры тела;

Ø увеличение селезенки;

Ø лейкоцитоз;

Ø ускорение СОЭ;

Ø эозинофилия;

Ø увеличение тимоловой пробы;

Ø уменьшение сулемовой пробы;

Ø гипер α₂- и γ-глобулинемия;

Ø оксипролинурия;

Ø повышение содержания серотонина в тромбоцитах;

Ø появление С-реактивного белка;

Ø возможны иммунологические проявления: появление антител к тканям печени, LE-клеток и др.

Выделяют хронический гепатит со стойким холестатическим синдромом. У больных отмечается волнообразная, чаще полностью не исчезающая желтуха. Кожный зуд выражен обычно умеренно. Содержание общего билирубина повышено в 3-10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина. Повышены активность ЩФ, ГГТП, а также концентрация холеглицина, холестерина, b-липопротеидов.

У 5-10% больных, преимущественно с малоактивными формами ХГ, встречаются внепеченочные поражения вирусами гепатита В и С.

Первая группа – иммунокомплексные поражения – васкулиты различной локализации (хронический гломерулонефрит, узелковый полиартериит, полиневропатии, синдром Рейно, синдром Гийена-Барре). Большинству больных с такими поражениями показана противовирусная терапия в сочетании с сеансами плазмофереза.

Вторая группа – иммуноклеточные поражения, связанные с гиперчувствительностью замедленного типа - лимфомакрофагальные инфильтраты и гранулематозные образования (поражения суставов, полимиозит, миокардит, тубулоинтерстициальный нефрит, фиброзирующий альвеолит, легочный гранулематоз, синдром Шегрена). Применение противовирусной терапии большинству больных не показано.

К своеобразным вариантам высокоактивного ХГ относится аутоиммунный гепатит. Его особенности: преимущественно поражает женщин, высокая частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, синдром Рейно, миозиты, выраженная гипергаммаглобулинемия, повышение IgG и наличие аутоантител в сыворотке крови).

Воспользуйтесь поиском по сайту: