Методические указания для проведения практического занятия

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

 

(продолжительность занятия 4 часа)

 

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умений студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза осложнений язвенной болезни, выработать дифференцированный подход к лечению язвенной болезни и ее осложнений.

Мотивация актуальности темы:

Язвенная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным клиницистов, ее распространенность среди взрослого населения составляет в настоящее время 7-10%. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. У городских жителей это заболевание встречается чаще, чем у жителей сельской местности. Мужчины страдают язвенной болезнью в 2-3 раза чаще, чем женщины, что особенно отчетливо заметно в группе больных молодого возраста. Ежегодно в нашей стране под диспансерным наблюдением состоит более 1 млн. больных язвенной болезнью, каждый второй проходит стационарное лечение. Частота осложнений язвенной болезни, ведущих к длительной и стойкой нетрудоспособности, а иногда и к смерти, колеблется от 26,5 до 42,3%. В связи с этим язвенную болезнь относят к важным медико-социальным проблемам внутренней медицины.

В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительность, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) возможно развития осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй и третий уровни знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии,патогенеза, клиники и диагностики язвенной болезни, дифференциально-диагностические отличия симптоматических гастродуоденальных язв от язвенной болезни, клинику и диагностику осложнений язвенной болезни, основные группы противоязвенных средств, механизмы их действия; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы – болевой, диспептический, астено-невротический, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования - лабораторных (общий анализ крови, б/х анализ крови, кал на скрытую кровь, анализ фракционного желудочного зондирования, внутрижелудочная Рн-метрия, результаты биопсии и др.) и инструментальных (УЗИ внутренних органов, рентгеноскопия желудка, ФГДС с определением Нр, обзорная рентгенография органов брюшной полости и др.).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления осложнений язвенной болезни.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

Ø кровавой рвотой;

Ø дегтеобразным стулом;

Ø симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота – наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью.

Дегтеобразный стул, мелена – важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене – черный, как деготь, неоформленный, блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истиной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома – симптом Бергмана.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При острых массивных кровопотерях, когда в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери – гиповолемический шок. При обильном кровотечении весьма часто развивается почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности являются показатели диуреза ниже 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяются на четыре степени: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК.

При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%; состояние больного остается удовлетворительным. Могут быть слабость, головокружение, умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит более 0,30.

При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20-30%; появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, содержание гемоглобина 100-70 г/л, гематокрит 0,30-0,25.

Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое. Пульс 100-150 в минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм рт.ст., содержание гемоглобина 70-50 г/л, гематокрит менее 0,25.

При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40% ОЦК. Состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, артериальное давление и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного течения язвенной болезни.

Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.

При типичном течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перфоративного перитонита, быстро нарастающие ухудшение состояния больных.

Атипичные формы перфораций язв отмечается при снижении реактивности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Прикрытая перфорация возникает при развитии вокруг язвы спаек и сращений, которые ограничивают участок брюшной полости. Особенность течения прикрытого прободения гастродуоденальной язвы заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины перфорации в течение ближайших минут или 1-2 ч резчайшие боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются. Более длительно удерживаются локальная болезненность и небольшая регидность мышц передней брюшной стенки в области расположения язвы. В дальнейшем формируется спаечный процесс или образуется осумкованный абсцесс в брюшной полости.

Пенетрация. Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язва желудка – в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от неосложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в другие органы течение болезни становится более тяжелым: усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Появляются признаки перивисцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается определить воспалительный инфильтрат. Кроме того, наблюдаются симптомы, свойственные заболеваниям органов, куда произошла пенетрация. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки.

Выделяют органический стеноз, обусловленный постъязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пилородуоденальной зоны, связанное с отеками и спазмами. В отличие от органического функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в этих случаях могут быть периульцерозный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсаторный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуации пищи из желудка происходит в обычные сроки. Общее состояние больного не нарушается, хотя нередко в этих случаях наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.

При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто соответственно расположению желудка определяется «шум плеска» натощак или через несколько часов после еды.

При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезвоживанием. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Кожа сухая, дряблая, в подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный «шум плеска».

Малигнизация язвы желудка является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. Длительные эндоскопические наблюдения позволили сделать вывод. Что развитие рака из язвы если и происходит, то редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка. По клинической картине первично-язвенная форма рака желудка не отличается от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни. Первично-язвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без генерализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на «голодные», ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами. Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дополнительные исследования. Клинический анализ крови при неосложненном течении чаще всего остается без изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите). Анализ кала на скрытую кровь – отрицательная реакция Грегерсона. Исследование кислотообразующей функции желудка проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики). Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Исследование наличия в слизистой оболочке желудка НР уреазным, морфологическим или дыхательным тестом.

Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб, анамнеза и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований выставляется предварительный диагноз.

Дифференциальный диагноз. Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами - стрессовые, лекарственные, эндокринные язвы, а также язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов (хронический панкреатит, хронические неспецифические заболевания легких, распространенный атеросклероз, болезнь Крона). Симптоматические гастродуоденальные язвы часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка (очень большие размеры язвы, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии). Рентгенологически и эндоскопически выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы.

Клинический диагноз: согласно принятой классификации с указанием локализации язвенного дефекта, фазы и характера течения, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, осложнений.

Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения конкретного больного. Указать основные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, основные группы противоязвенных препаратов и механизмов их действия, основные показания и противопоказания к применению.

Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - тестовый контроль, решение ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.

Резюме.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: