 |
Классификация неспецифического язвенного колита
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
(продолжительность занятия 8 часов, первое занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч.год
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза воспалительных заболеваний кишечника.
Мотивация актуальности темы:
Болезни кишечника относятся к распространенным заболеваниям органов пищеварения. Тем не менее, энтерология остается малоизвестным для практических врачей разделом внутренней медицины. До сих пор многие терапевты и гастроэнтерологи у большинства больных с неопухолевыми заболеваниями кишечника диагностируют «хронический энтерит» и «хронический колит», однако макроскопические и микроскопические признаки воспаления слизистой оболочки тонкой и толстой кишок отсутствуют.
К воспалительным заболеваниям тонкой и толстой кишок относятся прежде всего острые кишечные инфекции, но нозологические названия этих острых гастроэнтеритов и колитов обусловлены возбудителями (дизентерия, холера, стафилококковые гастроэнтериты и т.д.). К хроническим воспалительным заболеваниям тонкой кишки относятся гранулематозный энтерит (болезнь Крона), эозинофильный и радиационный энтериты. Признаки воспаления наблюдаются при аллергической энтеропатии, а также и при глютеновой энтеропатии, болезни Уиппла и вариабельной гипогаммаглобулинемии. К хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки относятся язвенный колит, гранулематозный колит (болезнь Крона), микроскопический и коллагеновый колит, ишемический и радиационный колит, другие редко встречающиеся заболевания.
|
|
|
Многие болезни кишечника проявляются характерными симптомами, заметив которые, можно с самого начала выбрать наиболее короткий путь диагнозу. Знакомство с современными функциональными и инструментальными методами исследования показывает, насколько подробно и тщательно можно оформить окончательный диагноз, что является залогом успешного лечения больного.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию воспалительных заболеваний кишечника, этиологию и патогенез заболеваний тонкого и толстого кишечника, основные факторы риска, клинические проявления основных клинических синдромов – мальабсорбции и мальдигестии, дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний кишечника; студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в энтерологии, поставить предварительный диагноз согласно принятых классификаций, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, бак. посев кала, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии).
|
|
|
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания.
«Ключевые жалобы»: боль в животе, поносы, запоры или чередование их, вздутие живота, урчание.
Детализация основных жалоб: боль в животе – локализация (разлитая по всему животу, преимущественно в средней его части, вокруг пупка при энтеритах, в нижнебоковых отделах живота при колитах), причины появления, характер, и интенсивность; сопровождающие явления (нарушение кишечного переваривания пищи – местный энтеральный синдром и расстройство всасывания в кишечнике – симптомы малабсорбции (СМА) – общий энтеральный синдром: частый жидкий стул с примесью слизи и крови, потеря в весе при хроническом энтерите; астеноневротический синдром, проявляющийся «уходом в болезнь» при хронических колитах; дисбактериоз кишечника).
Выяснение и детализация других жалоб, характерных для энтероколитов.
Анамнез заболевания: выяснить возможные причины энтероколитов – инфекция (сальмонеллез, протей, синегнойная палочка, кампилобактер и др.), простейшие (лямблии, амебы), глисты гастриты с секреторной недостаточностью, аллергические, лекарственные, радиационные воздействия, хроническая этаноловая интоксикация, энтериты при эндокринных заболеваниях (гиперпаратериоз, диабет), туберкулез. Хронический колит при уремии, печеночной недостаточности, подагре и др.
Анамнез жизни: выявление факторов риска энтероколитов – алиментарный, перенесенные или имеющиеся кишечные инфекции, простейшие, глистная инвазия, хронические заболевания желудка с секреторной недостаточностью билиарно-панкреатической системы, бесконтрольный прием медикаментов (салицилаты, антибиотики, препараты наперстянки и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
| Течение | Степень тяжести | Распространенность поражения | Активность воспаления (по данным эндоскопии) | Наличие осложнений |
| Молниеносное Острое Хроническое рецидивиру- ющее Хроническое непрерывное | Легкая Средняя степень тяжести Тяжелая | Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него Левосторонний колит Дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) | Минимальная Умеренная Выраженная | Местные Системные |
Объективный статус: Обратить внимание на цвет кожи и слизистых, явления афтозного стоматита, выраженность подкожно-жировой клетчатки. При глубокой пальпации живота – болезненность вокруг пупка и (или) с нижнебоковых отделах, шум плеска в области слепой кишки, урчание, вздутие, отделы толстого кишечника в виде плотных болезненных тяжей (тотальный или сегментарный колит-трансверзит; правосторонний, левосторонний колит, сигмоидит, проктосигмоидит, проктит).
|
|
|
Дополнительные методы диагностики:
1-ый этап диагностики – обязательные исследования: общий анализ крови, мочи, кала; анализ кала на яйца глист, скрытую кровь, дисбактериоз; биохимические анализы (гипо- и диспротеинемия при энтеритах) ректороманоскопия, колоноскопия (при необходимости с биопсией), ирригоскопия.
2-ой этап – дифференциальная диагностика хронического энтерита и энтеропатий с уточнением диагноза основного заболевания – хронического колита и синдрома “раздраженной толстой кишки” (отсутствие морфологических изменений в слизистой оболочки толстой кишки), неспецифического язвенного колита (наличие язвенно-некротического процесса в слизистой оболочки толстой кишки), болезни Крона (характерная рентгенологическая картина – “булыжная мостовая”, “симптом шнура”), ишемического колита.
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований установить наличие у больного воспалительного заболеваний кишечника.
Дифференциальный диагноз:
В связи с тем, что главным проявлением воспалительных заболеваний кишечника являются синдромы мальабсорбции и мальдигестии, необходимо овладеть дифференциальной диагностикой и уметь своевременно назначить дополнительное обследование согласно рекомендуемым стандартам, позволяющее достоверно подтвердить или исключить диагноз. Дифференциация хронического энтерита и хронического
Неязвенного колита
|
|
|
| Признаки | Хронический энтерит | Хронический неязвенный колит |
| Частота стула при диарее | До 6-8 раз в сутки | 10-15 раз в сутки |
| Частота запоров | У 20% больных и реже | У 50% больных |
| Объем каловых мас | Полифекалия (больше 300 г за сутки) | Не увеличен или незначительно увеличен |
| Стеаторея («жирный» кал) | Характерна | Отсутствует |
| Видимые остатки непереваренной пищи в кале | Характерно | Не характерно |
| Слизь на поверхности кала | Небольшое количество | В большом количестве |
| Кровь в кале | Отсутствует | Бывает часто |
| Локализация боли в животе | Преимущественно в околопупочной области | В подвздошных областях и боковых отделах живота |
| Тенемзы | Отсутствуют | Характерны |
| Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно |
| Похудание | У большинства больных, значительное | У 1/3 больных незначительное |
| Трофические расстройства (выпадение волос, ломкость ногтей и др.) | Характерны | Не характерны |
| Болезненность в точке Поргеса | Характерна | Не характерна |
| Спазм, урчание, болезненность терминального отрезка подвздошной кишки | Характерны | Не характерны |
| Анемия | Характерна | Не характерна |
| Гипопротеинемия с отеками | Характерна для тяжелого течения энтерита | Не характерна |
| Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна |
| Шум плеска в слепой кишке при пальпации | Характерна | Встречается при тифлите |
| Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна | Слизь, лейкоциты, клетки кишечного эпителия, иногда эритроциты |
| Нарушения всасывательной функции тонкой кишки | Характерны | Отсутствует |
| Колоноскопия | Изменения не характерны | Характерные воспалительные изменения в толстой кишке |
|
|
|
