 |
Особенности применения ЛВ у лиц пожилого и старческого возраста
|
|
|
|
Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и старых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и условия, в которых он живет. Фармакодинамика изучает совокупность эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия. Возрастные изменения фармакодинамики характеризуются ухудшением условий доставки лекарственных веществ к тканям. С возрастом число специфических тканевых рецепторов уменьшается, чувствительность специфических тканевых рецепторов к лекарственным воздействиям увеличивается.
Этим объясняется разнонаправленность и трудно-прогнозируемый характер ответа старческого организма на лекарственные вещества на фоне сниженной физической активности, малого потребления пищи и воды, склонности к запорам, ухудшения кровоснабжения тканей и относительного преобладания возбудительных процессов в нервной системе старых людей. Так, препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно. У пожилых они чаще угнетают функцию дыхания, могут вызвать летаргию и кому. Так, барбитураты часто вызывают спутанность сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания. Противосудорожный эффект барбитуратов менее выражен. У пожилых повышается чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. К развитию ортостатических реакций предрасполагают снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности?-адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию
|
|
|
В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких, например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики. А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания лекарственных средств. Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, обладающих М-холиноблокирующим действием, других препаратов, вызывающих замедление моторики желудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременно назначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение по кишечнику, напротив, уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у пациентов среднего возраста, снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувствительности к антикоагулянтам. Лица старческого возраста имеют повышенную резистентность к гормональным средствам.
Фармакокинетика изучает пути поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных веществ из организма больного.
Фармакокинетика лекарственных веществ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется:
|
|
|
- замедлением всасывания (абсорбции) в желудочно-кишечном тракте;
- изменением распределения в организме лекарственных веществ;
- ослаблением связывания лекарственных веществ с белками крови;
- уменьшением выделения (экскреции).
Всасывание-процесс поступления лекарственного средства из места введения в кровь. Всасывание зависит от пути введения, растворимости лекарственного вещества в тканях в месте его введения и кровотока в этих тканях. Несколько связанных с возрастом изменений со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть причиной нарушений всасывания лекарств. К ним относятся следующие: уменьшение всасывающей поверхности кишечника, снижение скорости кровотока в мезентериальных сосудах. Вследствие атрофии слизистой оболочки желудка и снижения секреторной функции, сопровождающейся повышением кислотности, может изменяться растворимость и степень ионизации лекарственных средств(например, сердечных гликозидов, антибиотиков), способствуя нарушению всасывания. Понижение желудочной кислотности, в свою очередь, может приводить к ускорению процесса эвакуации из желудка, тем самым, уменьшая время нахождения в нем лекарственного вещества. С другой стороны, с возрастом происходит прогрессивное уменьшение моторики желудочно-кишечного тракта, что может компенсировать ускоренную эвакуацию из желудка. Уменьшение всасывания лекарств наблюдается при внутримышечном введении. Причинами этого может быть уменьшение скорости кровотока в скелетных мышцах и снижение физической активности лиц пожилого и старческого возраста. В результате происходит замедление скорости всасывания лекарств после внутримышечного введения, что является причиной снижения скорости наступления терапевтического эффекта. Всасывание трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) нарушается вследствие физиологического старения кожи. Возрастные изменения кожи начинаются уже с 40 лет, а в возрасте 60 лет заметно истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов. Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; нарушения микроциркуляции проявляются в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров.
|
|
|
Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (особенно средств, обладающих кумулятивным действием). Это может стать причиной передозировки и вызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата. С возрастом происходит изменение объема распределения многих лекарств (гипотетический объем жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации, равной концентрации в плазме). У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у молодых лиц – 29,1 л. У пожилых больных скорость и степень распределения лекарственных средств могут нарушаться как вследствие снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в результате уменьшения массы тела и изменения его состава, а также из-за циркуляторных расстройств. Возрастными изменениями, способствующими изменению объема распределения, являются замена метаболически активных тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение тканевой проницаемости и др. Вообще, нарушение распределения лекарств в организме – следствие инволютивных процессов в тканях, связанных с возрастом и старением. Это проявляется гистологическими изменениями в тканях в виде уменьшения клеточного состава, гипертрофии и нарушения структурной архитектоникитканей. Уменьшение с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных лекарственных средств и увеличению их концентрации в плазме крови и тканях т.е. к повышению концентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато их передозировкой.
У многих пожилых людей, вследствие замещения мышечной ткани на жировую, повышается содержание липидов в организме, в связи с чем у них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции и пролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.
|
|
|
С возрастом происходит уменьшение массы печени вследствие атрофии (почти на 30% у лиц старше 60 лет) с изменением ультраструктуры гепатоцитов, а печеночный кровоток снижается почти на 35-45% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению концентрации в плазме. Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов, как с быстрым, так и с медленным метаболизмом.
Нарушения метаболизма могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов лекарственных средств (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных. Кроме того, пожилые больные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств (парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств) на печень.
Пожалуй, самое сложное, но самое важное в фармакотерапии – это подбор индивидуальной, оптимальной дозы лекарства для пациента.
При подборе оптимальной дозы вводимого препарата следует учитывать также выраженность функциональных изменений старческого организма, прежде всего печени и почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иному препарату. Кроме того, принимаются во внимание такие характеристики, как период полувыведения и терапевтическая широта действия лекарственного препарата.
Геропротекторы
К современным гериатрическим препаратам относятся препараты различных групп, с помощью которых можно корригировать нарушенные при старении обменные процессы, усиливать регуляторные и адаптационные механизмы, способствующие течению процессов старения по физиологическому типу.
Установлена целесообразность использования в качестве гериатрических препаратов комплекса естественных антиоксидантов и метаболитов. Широко используются многокомпонентные препараты из 10-14 водо- и жирорастворимых витаминов в физиологических дозах, некоторых макро- и микроэлементов, аминокислот, фитопрепаратов и других естественных метаболитов.
В качестве гериатрических препаратов рекомендованы Декамевит, Квадевит, Комплевит, Витрум центури, Милтриум сеньор, Центрум сильвер, Церта Вите сеньор, Биовиталь, Доппельгерц энерготоник, Гериавит фарматон, Гериатрикс, Геровитал, Максамин форте, Активал и др.
Чем же они отличаются друг от друга?
Содержат все необходимые витамины, йод, селен, 14-15 микро- и макроэлементов, практически идентичны по своему качественному и количественному составу комплексы Витрум центури, Милтриум сеньор, Церта Вите сеньор, Центрум сильвер (в последнем более высокие – в 1,5-2 раза – дозы витаминов группы В, С и биотина). Новый комплекс Активал похож на эту группу по составу, однако дополнительно содержит рутин, глицин, янтарную кислоту, миоинозит и некоторые другие метаболически активные факторы. В состав Биовиталя и Геровитала входят, помимо ряда витаминов, боярышник и пустырник (эти препараты не содержат минералов, кроме железа, имеющегося в Биовитале). Гериавит фарматон, Фарматон и Гериатрикс содержат набор витаминов, некоторые микроэлементы и жень-шень. Большой перечень фитокомпонентов, помимо витаминов и некоторых микроэлементов, содержит Доппельгерц энерготокик, куда входят омела, зверобой, дудник, боярышник, валериана, хмель, померанец, эфирные масла шалфея, мелиссы, розмарина и некоторые другие специфические компоненты. Регулирующим эффектом в отношении сосудистой и нервной системы обладает Квадевит благодаря наличию комплекса витаминов, минералов, рутина, глутаминовой к-ты, метионина и фитина.
|
|
|
Преимущественно антиоксидантной активностью обладают поливитамины Витрум лайф, Три-Ви, Три-Ви плюс, триовит, аевит. Находят применение в пожилом возрасте монокомпонентные препараты антиоксидантов.
Полагают, что курсовое введение гериатрических препаратов снижает интенсивность свободно-радикального окисления и уменьшает содержание продуктов перекисного окисления липидов, активизирует защитную и трофическую функции соединительной ткани, активирует гемопоэз, оказывает антигипоксическое действие, корригирует возрастные нарушения обменных процессов. Несмотря на то, что эти препараты не улучшают показатели выживаемости больных с сердечно-сосудистой патологией (исследование HPS, 2001),витамины повышают качество жизни пожилых людей, уменьшают явления астенизации, усиливают умственную и физическую работоспособность. Многолетние клинические наблюдения показали, что поливитаминные комплексы оказывают благоприятное воздкейстиве на центральную нервную и иммунную системы, улучшают процессы энергообразования, липидныей обмен, обезвреживающую функцию печени, повышают сопротивляемость организма к действию факторов внешней среды, расширяют диапазон адаптационных возможностей организма людей пожилого и старческого возраста.
В настоящее время ведется разработка и внедрение оригинальных гериатрических препаратов, включающих нейропептиды, тканевые пептидные биорегуляторы - цитомедины, которые проявляют геропротекторные, иммуномодулирующие, адаптогенные и регуляторные свойства.
Создание лекарственных средств на основе эндогенных физиологически активных веществ явилось новым направлением в проблеме коррекции нарушений, возникающих в результате заболеваний и старения. Цитомедины выполняют свои функции на уровне межклеточных взаимодействий и осуществляют связь между нейрогуморальной, эндокринной регуляцией и геномом. Цитомедины участвуют в регуляции процессов дифференцировки и пролиферации клеток, изменяя функциональную активность генома и процессы биосинтеза в зависимости от состояния многоклеточной системы.
Исходным сырьем для получения полипептидов служат ткани крупного рогатого скота молодого возраста. Препараты обладают тканеспецифичностью, в связи с этим цитомедины в первую очередь восстанавливают клеточный метаболизм того органа, из ткани которого они получены. Вместе с тем, являясь полипептидами, цитомедины оказываются индукторами, способствующими высвобождению пептидов, необходимых организму для осуществления регуляторных воздействий (пептидный прессинг). То есть, оказывая лечебный эффект на определенный орган, цитомедины восстанавливают нормальную активность клеток целостного организма при старении или в результате патологического процесса. В Украине зарегистрировано несколько препаратов этого ряда, остановимся на некоторых из них.
К препаратам, регулирующим функции иммунной системы относится Тималин, получаемый из вилочковой железы (тимуса). Используется как иммуномодулятор и биостимулятор при состояниях и заболеваниях, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета. Доказано, что наряду с иммуномодулирующим тималин обладает гомеостатическим действием при патологических отклонениях в системе свертывания крови и фибринолиза. Синтетическим пептидом тимуса является Тимоген, обладающий аналогичными свойствами. Тималин и тимоген повышают функции клеточного и гуморального иммунитета, оказывают стимулирующее действие практически на все звенья дифференцировки Т-лимфоцитов: от стволовой клетки до эффекторов клеточного иммунитета. Нормализуют количество Т-хелперов, Т-супрессоров, восстанавливают соотношение иммунокомпетентных клеток. Пептиды тимуса стимулируют выработку эндогенного интерферона, уменьшают концентрацию кортизола, увеличивают содержание инсулина в крови, активируют процессы репарации при переломах костей, трофических язвах, ревматоидном артрите, облитерирующем атеросклерозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме. Оказывают гомеостатическое влияние на систему гемостаза и обмен веществ, стимулируют кроветворение.
К препаратам, регулирующим функции мочеполовой системы, относится Простатилен, получаемый из предстательной железы. Препарат простатилен обладает действием в отношении простаты и позволяет осуществлять патогенетическую терапию заболеваний предстательной железы и функционально связанных с ней органов. Показаниями к его применению являются: возрастные нарушения функции предстательной железы, хронический простатит, аденома предстательной железы, расстройства акта мочеиспускания, интерорецептивная копулятивная дисфункция, оперативные вмешательства на органах малого таза, тромбофлебит, экскреторно-токсическое бесплодие.
Под влиянием лечения происходит нормализация микроциркуляции и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; регуляция тонуса мышц мочевого пузыря, в том числе детрузора; снижение числа лейкоцитов в секрете предстательной железы, титра выявленного возбудителя, что свидетельствует об опосредованном бактериостатическом действии препарата на секрет предстательной железы; нормализация сперматогенеза; увеличение количества и подвижности сперматозоидов при снижении числа патологических форм; оказывает модулирующее влияние на состояние Т- и В-систем иммунитета, NK-активность и неспецифическую резистентность организма. Простатилен применяется ежедневно по 5—10 мг в течение 10 дней. Схема разведения аналогична изложенной ранее. Возможно применение при миомах матки.
Как средство влияния на процессы ускоренного старения, среди тканевых препаратов в НИИ геронтологии (г. Киев) хорошо изучена Суспензия/экстракт плаценты. В ее состав входят органические вещества (17-кетостероиды, эстриол, нуклеиновые кислоты, ацетилхолин и ацетилхолиноподобные вещества, гиалуроновая к-та и аминокислоты, а также минеральные вещества. Препарат обладает разнообразными биологическими эффектами: активируется система комплемента, в случае низкой фагоцитарной активности лейкоцитов она возрастает, повышается иммунологическая реактивность организма (уменьшается число простудных заболеваний).
После курсового применения тималина, суспензии плаценты у большинства больных улучшается гемодинамика, у людей преклонного возраста, в течение ЗО месяцев получивших по 6 курсов лечения тканевыми препаратами, не отмечалось снижения физической работоспособности, в отличие от контрольной группы, не наблюдалось существенных изменений показателей функционального состояния костно-мышечной системы. Лечение суспензией плаценты стимулирует андрогенную функцию надпочечников что активирует половое влечение, особенно у мужчин преклонного возраста. Тималин у женщин повышает концентрацию в крови эстрадиола, что позитивно влияет на нарушения липидного обмена. У части обследованных суспензия плаценты улучшала показатели стандартного глюкозотолерантного теста.
Приведенные факты являются доказательствами эффективности лечения тканевыми препаратами людей старшего возраста. При длительном применении эти препараты могут предупреждать или замедлять развитие заболеваний, являющихся одной из основных причин ускоренного старения человека (атеросклероз, ИБС, остеопороз и др.).
В соответствии с Методическими рекомендациями НИИ геронтологии АМН Украины (1998) "Застосування тканинних препаратів для попередження та лікування прискореного старіння людини", схемы применения тканевых препаратов у пожилых людей следующие:
экстракт плаценты применяют в разовой дозе 1 мл, интервал между дозами составляет 10 дней, курсовая доза составляет 3 мл. Интервалы между курсами - 6 месяцев (во избежание развития эффекта гиперстимуляции некоторых физиологических функций организма с их дальнейшим истощением у людей старшего возраста при введении принятих в общеклинической практике разовой (2 мл) и курсовой (8 мл) доз препарату. Препарат плаценты вводят подкожно в подлопаточную область, предварительно инфильтрированную (с целью обезболивания) 0,5 % раствором новокаина.
Экспериментальные исследования показали, что с возрастом повышается чувствительность иммунной системы к действию тималина. Разовое введение тималина приводит к более длительному эффекту, что указывает на необходимость увеличения интервалов между инъекциями до 2-3 суток. Тималин вводят 1 раз в 3 дня по 10 мг, курс лечения состоит из 5-ти введений, что не вызывает эффектов гиперстимуляции иммунной системы.
В гериатрии существуют широкие показания для применения средств растительного происхождения. В основном они назначаются как компонент общей терапии при проведении реабилитационных и профилактических мер для поддерживания качества жизни: при лечении хронической венозной недостаточности – экстракт каштана (Аэсцин, эскузан); при нарушениях жирового обмена — препараты чеснока (Доктор Гарлик), при легких депрессиях – экстракт зверобоя (Гелариум гиперикум, Деприм). В некоторых случаях растительные лекарственные средства могут назначаться как средство выбора или альтернатива равноценным синтетическим препаратам: при лечении расстройств деятельности мозга это экстракт из Гинкго билоба (Билобил, Мемоплант, Танакан и др.); при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы – экстракт из пальмы сабаль (Простаплант и др.) Растительные лекарственные средства весьма эффективны при нарушениях пищеварительной системы. Препараты из зверобоя, корня валерианы, листьев лимонной мяты, травы пассифлоры применяются у пожилых людей для коррекции психовегетативных расстройств.
щено на Allbest.ru
|
|
|
