 |
Нарушения сердечнососудистой системы
|
|
|
|
Проблема соотношения сердечнососудистых и психических расстройств у детей и подростков привлекает внимание исследователей – как педиатров, так и психиатров – на протяжении многих лет. Основанием для этого является как частота вегетососудистых нарушений, составляющая от 20,5 до 75% в детском и особенно в подростковом возрасте (Белоконь Н.А. и др., 1987; Самибаев М.Х. и др., 1988) с достаточно высокой, по данным С.Б. Шваркова (1991) и И.П. Брязгунова (1995), представленностью артериальной гипотензии (от 2 до 20%) и гипертензии (от 4 до 14%), так и степень выраженности вегетативно-сосудистых нарушений, иногда с пароксизмальным тревожно-фобическим оформлением данного вида соматической патологии. В большинстве исследований отмечается тесная связь соматических и психических нарушений при вторичности последних (Калюжная Р.А., 1973; Андреев И., 1977; Шварков С.Б. и др., 1986; Горюнов А.В. и др., 1990; Ильина В.Н. и др., 1990 и др.), тогда как функциональный, психогенно обусловленный характер сердечнососудистых нарушений в детском возрасте рассматривается невропатологами и педиатрами относительно редко (Вейн А.М. и др., 1976; Белоконь Н.А. и др., 1986; Брязгунов И.П. и др., 1997 и др.), в основном в плане вегетососудистой дистонии в кардио-васкулярной системе, тогда как детскими психиатрами изучались в основном психопатологические проявления при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях (Ефремов К.Л., 1986; Северный А.А. и др., 1990 и др.).
В условиях детского стационара общего профиля было проведено обследование 10 (мужского пола – 3, женского – 7) госпитализированных в связи с различными соматическими заболеваниями детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет. Распределение по возрастным группам было следующим: группа дошкольного возраста (5-6 лет) – 1 больной, младшего школьного (7-9 лет) – 3 больных, предподросткового (10-11 лет) – 1, младшего подросткового (12-13 лет) – 4 и среднего подросткового (14-15 лет) возраста – 1 больной.
|
|
|
Средний возраст больных – 10,5±2,0 года. Начало заболевания в возрасте от 5 до 10 лет – у 5 (50%) больных и от 10 до 15 – у 5 (50%). Средний возраст начала заболевания – 8,9±2,0 года. Длительность заболевания до года – у 6 (60%) больных, от 1 до 5 лет – у 4 (40%) больных. Средняя длительность заболевания – 1,7±1,3 года. Средняя длительность обострения – 0,7±0,6 года. В связи с недостаточным количеством (10) больных с определяющими и ведущими сердечнососудистыми расстройства анализ клиники и факторов патогенеза сердечнососудистых нарушений проводился с учетом дополнительных данных по 110 больным (расширенная группа), у которых эти проявления были сопутствующими, тогда как основные показатели, касающиеся психопатологических проявлений, анализировались в основной группе из 10 больных.
Все обследованные предъявляли жалобы на кратковременные боли в сердце, иногда с чувством сдавливания, замирания сердца, изменения частоты сердцебиения (чаще учащение, редко урежение), колебания артериального давления (повышение или понижение). У 3 обследованных психосоматические функциональные сердечнососудистые расстройства определяли клиническую картину заболевания, имели моносистемный характер, у 7 психосоматические расстройства были полисистемными (ведущими) и функциональные нарушения кардиоваскулярной системы отмечались наряду с психосоматическими нарушениями в других органах и системах. Больные с полисистемными психосоматическими расстройствами (общая группа) наряду с сердечнососудистой патологией имели алгические проявления, а также психосоматические расстройства в пищеварительной, двигательной, кожной, эндокринной, респираторной и выделительной системах и температурные нарушения.
|
|
|
В подавляющем большинстве – у 8 (80%) больных основной и у 114 (95%) расширенной группы больных – сердечнососудистые расстройства были представлены психосоматическими реакциями, то есть характеризовались невыраженностью, кратковременностью вегетососудистых проявлений, и лишь у 2 (20%) основной и у 6 (5%) больных расширенной группы сердечно-сосудистые расстройства с относительно выраженной и стойкой симптоматикой можно было расценить как психосоматические состояния.
Анамнестические сведения позволили установить частоту патологии беременности в 40% наблюдений в основной и в 47,5% в расширенной группе, патология родов выявлена в 10% (51,7%). Нарушение вскармливания (до 6 мес.) отмечалось у 50% и у 57,5% (искусственное – 7,5%, до 6 месяцев – 40,8% и после года – 9,2%) больных.
40% (23,3%) обследованных на первом году жизни отличались двигательным беспокойством, крикливостью, плохо спали, иногда срыгивали после кормления, 10% (10,8%) были вялыми, пассивными, сонливыми. В числе перенесенных заболеваний у всех детей и подростков отмечались как соматические, в основном респираторные, так и инфекционные заболевания, у некоторых обследованных очень частые. Наряду с этим выявлены черепно-мозговые травмы, операции, менингит. В психическом развитии отставали 20% и 6,7% больных, опережали 3,4%, в моторном отставали 4,2% (расширенная группа).
Нарушения в воспитании – у 60 (54,6%) детей и подростков в основной группе представлены эгоцентрическим воспитанием – 40% и гиперопекой – 20%. Психопатологическая отягощенность наследственности у больных основной группы не выявлена, в расширенной – 14,2%. Психосоматическая наследственность отмечалась у 20% больных основной и у 40,8% расширенной (5,8% сердечнососудистая) группы.
Многие родители – 60% и 79,2% – отличались патологическими чертами характера на уровне акцентуаций, чаще тревожной мнительностью и повышенной аффективной возбудимостью. В числе менее значимых психосоциальных факторов в ряде случаев выявлены: наличие братьев, сестер, психоэмоциональные перегрузки, неполная семья, тяжелые заболевания и конфликты в семье.
У 80% (74,6%) детей и подростков отмечалась биологически неполноценная, обусловленная ранней резидуально-органической недостаточностью, «почва», проявляющаяся в виде минимальной дисфункции мозга. 90 (83,9%) обследованных имели акцентуированные черты характера (истерические, эмоционально-лабильные, лабильно-истероидные).
|
|
|
Параклиническое обследование включало электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), кардиоинтервалографию (КИГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ) и эхо-электроэнцефалографию (ЭХО-ЭГ). ЭЭГ - исследование у больных выявило диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности. ЭХО-ЭГ в части случаев установлены незначительные изменения головного мозга, в других каких-либо изменений не найдено. Электрокардиография у всех обследованных выявила функциональные нарушения. ЭХО-КГ исследование выявило пролапс митрального клапана, метаболические изменения миокарда.
Кардиоинтервалографически в основной группе в 2 из 3 обследований отмечалось преобладание тонуса симпатической нервной системы с симпатической и асимпатической вегетативной реактивностью и в одном – преобладание тонуса парасимпатической нервной системы с симпатической реактивностью. В расширенной группе больных в подавляющем большинстве (67) случаев установлено нарушение гомеостаза, в 47 (70,1%) с преобладанием (выраженным в 33 случаях) тонуса парасимпатической нервной системы и в 20 (29,9%) с преобладанием тонуса симпатической (выраженным в 3 случаях) нервной системы при гиперсимпатической (33), симпатической (22), асимпатической (9) и нормальной (3) вегетативной реактивности. В 2 случаях при нормальном гомеостазе отмечалась гиперсимпатическая вегетативная реактивность и в одном при нормальной вегетативной реактивности гомеостаз не был нарушен.
Клиника вегетативно-сосудистых нарушений сердечнососудистой системы в большинстве случаев (70%) была представлена кардиопатическим вариантом с эпизодическими, как правило, непродолжительными, слабо выраженными болями в области сердца чаще неопределенного, нередко давящего и редко колющего характера, обычно в младшем и среднем подростковом возрасте. Кардиалгии очень часто сочетались с цефалгиями, абдоминалгиями, миалгиями и артралгиями.
|
|
|
Васкулярный тип вегетососудистой дистонии (30% наблюдений) чаще выступал в виде кратковременного повышения артериального давления на 10-20 мм рт. ст. с появлением или усилением головных болей, головокружения, иногда носовыми кровотечениями, тошнотой и даже рвотой. Крайне редко артериальное давление пароксизмально повышалось до 200 мм рт. ст. Понижение артериального давления на 5-15 мм рт. ст. ниже нормы отмечалось реже, чем повышение, и сопровождалось бледностью, кратковременной слабостью, вялостью, чувством усталости, снижением активности, а иногда пассивностью. В части случаев отмечались колебания артериального давления, но, как правило, не превышающие 30_40 мм. рт. ст., обычно несколько ниже или выше нормального.
Следует отметить, что жалобы предъявлялись больными даже относительно старшего возраста крайне скупо, имели неразвернутый характер, чаще только как констатация факта, и лишь иногда предъявлялись с некоторой долей демонстрации.
Психиатрическое обследование больных с сердечнососудистой патологией, в основном сочетающейся с психосоматическими расстройствами в других органах и системах, позволило установить у всех детей и подростков наличие аффективных нарушений в виде различной степени выраженности депрессий невротического уровня, которые у 30% обследованных определяли клиническую картину психопатологического состояния, а у 70% выступали в структуре других, в подавляющем большинстве пограничных, психических заболеваний.
Депрессивные состояния различались не только по степени выраженности, но и по генезу, а также качественным особенностям клинической картины. С учетом степени выраженности гипотимии клинико-психопатологический анализ позволил выделить субдепрессию у 90% больных и у 10% больного средне выраженную депрессию. У 70% больных депрессивные расстройства были психогенного (реактивного) генеза, у 30% – соматогенного (резидуально-органического).
Исходя из качественных особенностей депрессивных состояний – преобладающего аффекта – были выделены следующие типологические варианты депрессии: тревожный, астенический и астенотревожный.
Астенический вариант депрессии характеризовался наряду с различной степени выраженности гипотимией утомляемостью, вялостью и относительно низкой активностью больных уже с утра. Частой была непереносимость не только физического, но и психического напряжения, громких звуков с появлением или усилением головной боли, слабости, иногда сердцебиением и чувством покалывания в сердце. Эти больные обычно прислушивались к своему состоянию, были мнительны и нередко жалобы на утомляемость и слабость преподносили как следствие сердечной патологии и наоборот.
|
|
|
Тревожная депрессия – пониженное настроение с чувством беспокойства, тревоги, иногда страха за свою жизнь и жизнь родителей – отмечалась чаще во второй половине дня и была более выражена к вечеру. У этих детей и подростков настроение колебалось по пустякам, и нередко на фоне отрицательных эмоций отмечались отдельные проявления сердечнососудистых расстройств, чаще кардиалгии, колебания АД, головные боли. Иногда тревога и страхи имели навязчивый характер и сопровождались жалобами на скуку, грусть и расстройства сердечной деятельности с выражением опасения, что может произойти ее дальнейшее ухудшение, при этом собственно депрессивные расстройства как бы отодвигались на задний план. Особенно выраженными обсессивно-фобические расстройства были при засыпании и, как правило, затрудняли наступление сна. Сон при тревожной депрессии нарушен не только за счет позднего засыпания, но и частых пробуждений.
Тоскливая депрессия выступала в редуцированном виде, при этом гипотимия выявлялась в жалобах на печальность, тоскливость. Моторный компонент также был слабо выражен, больные были вялыми, малоактивными, редко вовлекались в игры, а если вовлекались, то с трудом понимали правила игры. Амимичность лица у них часто сменялась выражением грусти, печали. Обычно плохое настроение ими не связывалось с какой-либо, в том числе и сердечной, патологией.
Астенотревожная депрессия в большей степени характеризовалась гипотимией с астеническими проявлениями – утомляемостью, истощаемостью, вялостью, гиперчувствительностью к различным раздражителям, в том числе и нейтральным. Тревожный компонент синдрома выявлялся в меньшей степени, в основном к вечеру. При позднем засыпании сон у больных был поверхностным, без достаточного отдыха и быстрой утомляемостью вскоре после подъема.
Чаще других отмечался тревожный вариант депрессии (70%), вторым по значимости был астенический (20%), затем астенотревожный (10%).
Сопоставление клинических и параклинических данных в двух группах больных с кардиопатическим и сосудистым вариантом сердечнососудистых расстройств у детей и подростков позволило установить различие некоторых показателей. Так, в 1 группе больных с проявлениями кардиопатического типа вегетососудистой дистонии психосоматические реакции отмечались в 71,4% случаях, состояния – в 28,6%, а во 2 группе с васкулярным типом вегетососудистой дистонии у всех больных – психосоматические реакции.
Средний возраст больных в первой группе и средний возраст начала заболевания несколько выше, а длительность заболевания в первой в 2 раза меньше, чем во второй группе. Резидуально органически неполноценная почва у 85,7% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы, акцентуации черт характера у 100% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы. В сопоставляемых группах некоторые различия выявлялись в частоте отдельных типологических вариантов депрессии, степени клинической выраженности и генезе аффективных (депрессивных) расстройств. Так, в 1 группе астеническая депрессия выявлялась у 26,6% больных, тревожная – у 73,4%, а во 2 группе тревожная – у 66,7%, астенотревожная – у 33,3%. В 1 группе больных субдепрессия отмечалась в 85,7% случаев, средне выраженная – в 14,3%, а во 2 группе субдепрессия в 100% случаев. В 1 группе в 71,4% случаев депрессия имела психогенное (реактивное) происхождение, в 28,6% – соматогенное, тогда как во 2 группе психогенное происхождение отмечалось в 100 % случаев.
Таким образом, у больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии отмечается больший средний возраст, меньшая длительность при более позднем начале заболевания.
Практически все больные с сердечнососудистой патологией находились на лечении в связи с другими соматическими заболеваниями, и потому диагнозы были разнообразны и отражали клинику ведущих психосоматических расстройств в желудочно-кишечной, кожной, двигательной, эндокринной, респираторной и других системах, но в значительной степени алгических, в основном цефалгии, проявлений, соответственно лечение проводилось на основе учета симптоматики, в меньшей степени касающейся функциональной сердечно-сосудистой патологии, и, как правило, было не эффективно в отношении вегетососудистых дистонических расстройств как кардиопатического, так и васкулярного типа.
Учитывая роль депрессии в генезе функциональных нарушений сердечнососудистой системы, 50% больных получали лечение с применением препаратов с антидепрессивной направленностью действия, в том числе обладающих слабым антидепрессивным действием, ноотропы, а также транквилизаторы и в некоторых случаях нейролептики.
На ранних возрастных этапах (ранний детский, дошкольный, младший школьный возраст) для лечения детей с астенической депрессией использовались адаптогены (фитоантидепрессанты) – экстракт элеутерококка, настойка заманихи в возрастных дозах – 1 капля на год жизни 2 раза в день, утром и в обед, до еды – в сочетании с фитопрепаратами седативного действия – настойка пустырника, валерианы, боярышника, особенно у детей с резидуально-органической недостаточностью, ново-пассит в возрастных дозах (1 капля на год жизни 3 раза в день) и в половинных от возрастных.
В качестве антидепрессанта часто использовались ноотропы (ноотропил, пиридитол) и глицин по 2 т 2-3 раза в день. При недостаточной эффективности фитотерапии лечение усиливалось за счет антидепрессантов с достаточно выраженным тимолептическим и слабо выраженным седативным действием – азафена, пиразидола до 25 мг в сутки. В более старшем возрасте к фитотерапии уже в начале лечения присоединялись азафен или пиразидол по 25-50 мг в сутки, а также транквилизаторы со слабо выраженным седативным эффектом – мезапам по 10-20 мг, мебикар 150-300 мг в сутки.
В среднем и старшем пубертатном возрасте из антидепрессантов использовался азафен до 100 мг и амитриптилин до 25 мг в сутки в сочетании с одним из адаптогенов (элеутерококк, заманиха) и дневные транквилизаторы (мезапам, мебикар) в возрастных дозах.
При тревожной депрессии уже на ранних возрастных этапах наряду с фитоантидепрессантами и фитоседатиками в возрастных дозах использовались азафен и амитриптилин в малых (до 25 и 6,5 мг соответственно) дозах, транквилизаторы – тазепам до 10-15 мг, нозепам до 10-15 мг, реланиум до 5-7,5 мг в сутки. В последующие возрастные периоды, после 10 лет, применение азафена осуществлялось в дозе 25-75 мг, амитриптилина 25-50 мг в сутки с соответствующим увеличением до возрастных доз транквилизаторов. Из ноотропов при тревожной депрессии применялись фенибут и пантогам, а также глицин.
Большую сложность в лечении представляет астенотревожный вариант депрессии, как правило, более длительно существующий и относительно устойчивый к терапевтическому воздействию в связи с определенным полиморфизмом клинических проявлений, требующих определенной сбалансированности тимолептически активирующего и тимолептически седативного воздействия.
На ранних возрастных этапах при астенотревожной депрессии, которая встречалась относительно редко, наиболее успешно применялись: настойки заманихи, аралии в сочетании с настойкой пустырника или ново-пасситом в возрастных дозах с обязательным использованием глицина или пантогама.
В более старшем возрасте использовалась комбинированная терапия, включающая адаптогены и антидепрессанты без выраженного холинолитического действия (азафен, пиразидол) в возрастных дозах и амитриптилин и анафранил в возрастных, а также транквилизаторы (мебикар, мезапам, грандаксин) в возрастных дозах и иногда нейролептики (этаперазин, френолон, сонапакс) в малых активирующих дозах.
При наличии и, особенно при значительной выраженности резидуально-органической недостаточности наряду с психофармакотерапией проводилась дегидратация одним из снижающих внутричерепное давление средств – микстура с цитралью, настойка боярышника, диакарб, триампур – с применением улучшающих мозговое кровообращение препаратов.
Коррекция декомпенсации акцентуированных черт характера в некоторых случаях осуществлялась с помощью нейролептиков – сонапакса, возможно также применение неулептила, френолона, этаперазина в малых дозах.
Наряду с психофармакологическим и симптоматическим больные младшего возраста подвергались психотерапевтическому воздействию в виде семейной терапии, а старше 10 – семейной и рациональной (познавательной) психотерапии, позволявшим снять отдельные стрессовые состояния, дезактуализировать и предотвратить их последующее возникновение.
Лечение детей и подростков с психосоматическими сердечнососудистыми нарушениями, сочетающимися, как правило, с функциональными психовегетативными нарушениями в других органах и системах, с применением антидепрессантов, ноотропов, транквилизаторов и нейролептиков привело к достижению терапевтического эффекта у всех больных. Причем достигнутый эффект касался не только кардиоваскулярных, но и других психосоматических нарушений.
Наиболее быстро результаты терапии антидепрессантами были получены в группе больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, основной симптом этого вида функциональных сердечнососудистых расстройств – кардиалгии – купировался на 3-4 день или к концу первой недели терапии, другие патологические проявления – алгии в других частях тела – купировались примерно в это же время, тогда как тахикардия, аритмия несколько позже. Васкулярный тип вегетососудистой дистонии отличался большей устойчивостью в отношении патогенетической терапии: улучшение, стабилизация артериального давления, наступало на 7-10 день лечения.
Эффективность антидепрессивной терапии достигается раньше и выше в группе с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, тогда как подобная терапия больных с васкулярным типом способствовала улучшению в значительной степени несколько позже.
Таким образом, функциональные сердечнососудистые расстройства у детей и подростков являются психосоматическими (психовегетативными) расстройствами, в основе которых лежат депрессивные нарушения, как правило, принимающие участие в формировании клинической картины патологического (психопатологического) состояния.
Вегетативно дистонические сердечно сосудистые нарушения возникают относительно поздно, с дозреванием кардиоваскулярной системы, обычно на фоне пубертатной перестройки организма, сочетаясь в подавляющем большинстве случаев с другими, возникшими ранее (желудочно-кишечными, кожными) или почти одновременно с ними (двигательными, алгическими, эндокринными) психосоматическими расстройствами, отличаются невыраженностью и кратковременностью, выступают как психосоматические реакции, крайне редко как состояния. Динамика сердечнососудистой функциональной патологии характеризуется постепенным нарастанием и усложнением симптоматики, отмечающейся параллельно с фиксацией патологических форм реагирования центральной нервной системы в виде аффективных расстройств и формированием депрессивного настроения.
Определяющие патогенез функциональных сердечнососудистых расстройств депрессивные нарушения имеют различные типологические варианты – астенический, тревожный и астенотревожный, из которых наиболее частым является тревожный (70%).
Депрессивный характер аффекта с тревожным компонентом подтверждается данными экспериментально-психологического исследования у большинства больных – шкалы М. Гамильтона и Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, важнейшая роль депрессии в патогенезе сердечно-сосудистых и других психосоматических расстройств подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, проводимой с учетом типологических вариантов депрессивных проявлений в сравнении с симптоматической. Адекватная терапия с применением антидепрессантов, а также психотерапевтических подходов имеет также профилактическое значение для предотвращения формирования сердечнососудистых заболеваний в более старшие возрастные периоды.
|
|
|
