 |
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (стосмп)
|
|
|
|
Диагностика (А,1++)
Рентгено-, КТ-, МРТ-диагностика – визуализация повреждений.
Лечение (А,1++)
Консервативное лечение — совокупность мероприятий, направленных непосредственно на очаг повреждения.
Сопоставление и удержание костных отломков в положении, необходимом для сращения, может быть обеспечено консервативными или оперативными методами. Консервативный, метод лечения переломов костей конечностей применяют при закрытых неосложнённых повреждениях или когда осложнения не требуют неотложных хирургических пособий.
Переломы без смещения отломков — наиболее простая нозологическая форма. В место перелома вводят 20-40 мл 1% раствора прокаина. Блокаду выполняют при соблюдении правил асептики и после выяснения переносимости анестетика больным. После наступления анестезии больному накладывают гипсовую повязку, её габариты зависят от разновидности перелома. Положение иммобилизованной конечности должно быть функционально выгодным, т.е. таким, чтобы в случае развития контрактур или анкилозов больной мог пользоваться повреждённой конечностью. Такое положение для верхней конечности: отведение плеча до угла 60-70°, отклонение кпереди на 20-30°, сгибание в локтевом суставе под углом 80-90°, разгибание в лучезапястном суставе на 30°, сгибание пальцев кисти в положении пальцев, охватывающих теннисный мяч, с противопоставлением первого пальца. При этом углы сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах составляют примерно 50-40°. Для нижней конечности: отведение бедра до 20°, сгибание его под углом 10°, сгибание в коленном суставе — 5°, в голеностопном — 90-100°. Очень строго необходимо следить за состоянием конечности по отношению к продольной оси туловища, ротацией конечности или её сегментов.
|
|
|
Циркулярные гипсовые повязки при острой травме следует накладывать с большой осторожностью, помня о возможности отёка и сдавлении конечности.
Репозицию производят руками хирургов (ручная репозиция) или же с помощью специальных аппаратов (аппаратная репозиция). Каким бы методом ни выполняли сопоставление отломков, необходимо всегда соблюдать основные правила репозиции:
• Устраняют спазм мышц путём полноценного обезболивания, а при местной анестезии ещё и за счёт психологического контакта с больным и утомления мышц методом длительного (5-7 мин) вытяжения за периферический сегмент.
• Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков, сначала устраняют смещение по длине, затем по ширине. Угловое и ротационное смещение исчезает при тракции отломков по длине.
• Периферический отломок ставят по центральному.
• Конечности придают функционально выгодное положение, если нет угрозы вторичного смещения отломков и необходимости придать атипичное положение конечности для более надёжной фиксации (например, при переломах ключицы, лопатки и др.).
• Заканчивают манипуляцию наложением гипсовой или другой иммобилизующей повязки, сохраняя положение отломков, достигнутое репозицией.
Переломы со смещением отломков лечат различными методами в зависимости от характера и уровня линии излома. Ручную репозицию с гипсовой иммобилизацией применяют обычно при сколоченных и вколоченных переломах трубчатых костей с угловой деформацией; при метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костных отломков (надмыщелковые переломы плеча, переломы лучевой кости в типичном месте, лодыжек и др.); при переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевидные, полулунная, кубовидная и др.).
При переломах длинных трубчатых костей (плечо, бедро, голень) с косой или спиральной линией излома, а также при травмах некоторых плоских костей (таз, лопатка), тоже имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смещении отломков одномоментная репозиция, как правило, не удаётся, а если и удаётся, то в ближайшие дни происходит вторичное смещение отломков, даже в гипсовой повязке. При таких переломах отломки можно сопоставить и удержать с помощью аппаратов внешней фиксации или постепенной репозицией методом скелетного вытяжения.
|
|
|
Оперативное лечение:
Под местной инфильтрационной анестезией через определённые точки, в зависимости от места перелома, проводят металлическую спицу, на которой монтируют скобу. Если спица проведена очень близко к кортикальному слою — он прорежется. Некачественная или слишком натянутая спица лопнет. Во всех случаях неудачного наложения скелетного вытяжения нужно демонтировать скобу, извлечь спицу и повторить манипуляцию сначала, добившись качественного завершения. Ранки в точках прокола кожи закрывают марлевыми шариками со спиртом и прижимают резиновыми пробками, ранее надетыми на спицу. Конечность укладывают на шину. Для верхней конечности применяют отводящие (абдукционные) шины, для нижней — шины Белера, ЦИТО, Шулутко и др. К скобе прикрепляют стальную спиральную пружину (демпфер), служащую для гашения резких колебаний и плавной тракции. К пружине привязывают прочный тонкий шнур, перебрасывают его через блоки шины и на конце подвешивают нужной величины груз.
Существуют следующие способы расчёта грузов при переломе бедра:
• «На глаз» — в пределах 8-12 кг.
• 15% массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчётом.
• Удвоенные единицы десятков массы больного + 1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает быстро, через 2-7 ч. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза необходимо производить медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.
Для остальных сегментов величину грузов для скелетного вытяжения подбирают эмпирически с учётом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча — 3-4 кг; шейки и вертелов бедра — 4-6 кг; диафиза голени — 5-8 кг; вертикальных переломах таза — 8-14 кг.
|
|
|
При переломах крупных сегментов (бедро, таз) со значительным смещением отломков, особенно в несвежих случаях, применяют скелетное вытяжение одновременно за бедро и голень (пяточную кость) большими грузами: 12-15 кг и более. Распределение груза должно быть таким, чтобы на бедро приходилось две трети массы тела больного, на голень — треть массы. Для противотяги и предупреждения сползания больного ножной конец кровати поднимают на 10-25 см. У пожилых людей для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем подъём должен быть минимальным, с полным его исключением в отдельных случаях и уменьшением груза.
Проколы суставов в зависимости от поставленных целей могут быть диагностическими и лечебными. Задачи первых — визуально и лабораторно определить характер содержимого полости сустава, вторые же используют для удаления патологического содержимого и санации сустава антибактериальными средствами. Пункция — операция, создающая кратковременный контакт полости сустава с внешней средой, поэтому к её выполнению предъявляют высокие требования:
• Пункцию выполняют в условиях, в которых можно произвести любую хирургическую операцию, а инструменты, операционное поле, руки хирурга обрабатывают, как и перед операцией.
• Проколу сустава должна предшествовать анестезия его тканей. Тонкой иглой вводят прокаин внутрикожно («лимонная корочка») и послойно инфильтрируют покровные ткани сустава.
• Тонкими иглами производить пункцию не нужно, так как они часто забиваются содержимым полости сустава.
• Пунктируют суставы в определённых точках, избирая наиболее короткий доступ, где нет сосудов и нервов.
• После прокола сустав обязательно иммобилизуют тугой мягкой или гипсовой повязкой.
При вывихах и внутрисуставных переломах эффективной анестезии достигают введением прокаина непосредственно в полость сустава.
Дальнейшее ведение пациента:
На дальнейшее лечение в специализированные отделения стационара пострадавшие направляются в случае наличия у них показаний к оперативному лечению, при наличии тенденций к вторичному смещению в гипсовой повязке, при тяжелой, множественной и сочетанной травме, после наложения систем скелетного вытяжения.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
|
|
|
