General Guidelines for all ECLS Cases

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

Основные рекомендации для всех случаев ЭКМО

Введение:

Это руководство описывает продленную экстракорпоральную поддержку жизни (ECLS), в отечественной литературе чаще встречается термин экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), эти термины обозначают одну и ту же технологию. Эти общие рекомендации содержат базовые принципы, применимые и в рекомендациях для специфических категорий пациентов. Вы найдете рекомендации, которые могут быть полезными для уменьшения рисков, связанных с клинической практикой, в то же время они не являются согласительными. Эти принципы не предназначены в качестве абсолютного стандарта медицинской помощи. К тому же, по мере поступления новой информации относительно доступных материалов, оборудования, медикаментов, данные рекомендации пересматриваются через регулярные промежутки времени.

Базовые знания и ссылки для этих рекомендаций вы можете найти в учебнике «ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Intensive Care», так называемая (Красная книга), опубликованном при поддержке международной организации ELSO. Это принципы осуществления технологии и ведения пациента на ЭКМО. Не менее важные вопросы, такие как обучения и аттестации персонала, оценка ресурсов, контроль качества - рассматриваются в других документах, рекомендованных ELSO и специализированными центрами.

ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support

Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.3 November 2013

Ann Arbor, MI, USA

www.elsonet.org

I. Пациент:

A. Показания.

Острая тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность с высоким риском летального исхода, несмотря на стандартную терапию, проводимую в полном объеме. ЭКМО рекомендуется при уровне летальности 50% и абсолютно показано при 80%. Тяжесть заболевания и риски летального исхода определяются как можно более точно, учитывая возраст пациента и степень его органной дисфункции.

Смотри специальные протоколы для детализации.

B. Противопоказания. Большинство противопоказаний относительны, связаны с соотношением риска от постановки ЭКМО (включая трату ресурсов, которые могли бы понадобится другим пациентам) и потенциальной пользы. Основными противопоказаниями являются: 1) условия несовместимые с дальнейшей нормальной жизнью пациента; 2) преморбидный фон неизлечимых заболеваний (ЦНС, онкология с множественными метастазами, риск большого кровотечения связанный с нарушениями в системе гемостаза); 3) возраст и размеры пациента; 4) тщетность, слишком длительное наличие патологического процесса, с длительным проведением традиционной терапии или наличие фатального заболевания. Смотри специальные протоколы для детализации.

C. Пациенты со специфическими условиями. Смотри специальные протоколы.

II. Экстракорпоральный контур.

A. Критерии выбора компонентов контура.

Выбирается необходимый контур, способный обеспечить полную поддержку пациента, за исключением клинических случаев, требующих частичной поддержки (к примеру удаление СО₂ при бронхиальной астме).

1. Кровяной поток при кардиологической поддержке.

Доступ всегда веноартериальный. Контур должен обеспечивать поток крови 3 л/м²/мин (в неонатологии 100 см³/кг/мин; в педиатрии 80 см ³/кг/мин; у взрослых 60 см³/кг/мин). Наилучшим показателем адекватной системной перфузии является показатель венозной сатурации более 70%. Достижение необходимого объема определяется сосудистым доступом, сопротивлением дренажной магистрали, включая канюли и свойствами насоса.

2. Поток крови и газообмен при респираторной патологии (вено-артериальное VA или вено-венозное VV).

Оксигенатор и поток крови должны обеспечивать необходимую доставку кислорода и удаление СО₂ по крайней мере для обеспечения нормального метаболизма пациента (т.е. доставка кислорода должна соответствовать 6 мл/кг/мин для новорожденных; 4-5 мл/кг/мин в педиатрии; 3 мл/кг/мин у взрослых). Эти показатели обычно приравниваются при VV потоке к 120 мл/кг/мин в неонатологии и снижаются до 60-80 мл/кг/мин у взрослых. Доставка кислорода определяется потоком крови, концентрацией гемоглобина, сатурацией гемоглобина и свойствами оксигенатора. Удаление углекислого газа всегда превышает доставку кислорода, когда контур используется для полной поддержки.

Если контур планируется только для удаления СО₂, то доступ может быть VA, VV или артерио-венозный AV. В среднем поток крови составляет примерно 25% от сердечного выброса, которого хватает для удаления СО₂ вырабатывающегося при метаболизме (3-6 мл/кг/мин). Удаление СО₂ определяется объемной скоростью потока, скоростью подачи газа в оксигенатор, уровнем вдыхаемого СО₂ и свойствами оксигенатора.

B. Компоненты контура.

В основном контур состоит из: насоса, оксигенатора и трубок контура. В зависимости от необходимости, могут быть включены дополнительные компоненты включающие: теплообменник, монитор и датчики тревог.

 

С. Насос.

Насос должен быть в состоянии обеспечить полный объем кровообращения у пациента, см. выше. Может быть использован любой тип насоса, если он соответствует задаче (модифицированный ролик с контролем давления на входе, центрифужный или осевой роторный насос с контролем давления на входе, перистальтический насос).

 

1. Давление на входе (разряжение).

При окклюзии заборной линии давление всасывания не должно быть избыточно отрицательным (-300 мм.рт.ст.), что может быть причиной гемолиза. Избыточно отрицательное давление можно предотвратить специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем перед насосом.

2. Давление на выходе.

При окклюзии выходной линии давление после насоса не должно превышать 400 мм.рт.ст., что достигается специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем.

3. Сбой питания.

Насос должен иметь батарею способную обеспечить не менее одного часа автономной работы и систему ручного привода. Насос и контур также должны иметь механизм тревоги предотвращающий обратный поток крови при использовании VA схемы перфузии при сбое электропитания.

4. Гемолиз.

В плазме уровень свободного гемоглобина должен быть менее 100 мг/л. Если уровень гемоглобина плазмы выше 500 мг/л, причины, вызывающие это, должны быть выявлены и устранены.

 

D. Оксигенатор.

В качестве материала в оксигенаторе для поддержания газообмена может применяться: твердый силиконовый каучук с микропорами и волоконной структурой (к примеру полипропилен) или твердые полые волокна (к примеру ПМП, полиметилпентен). Площадь поверхности мембраны или волокна с кровью определяет номинальную потенциал оксигенатора (его емкость) по газообмену.

При полном замещении функции легких работой оксигенатора, необходимо производить полный контроль поступления кислорода и удаления углекислого газа у пациента, как описано в разделе II.A. Газообмен в оксигенаторе описывается как «номинальный расход» или «максимальная доставка кислорода».

Номинальный расход это поток десатурированной венозной крови (сатурация 75%, Hb 12 mg%), которая успешно оксигинируется (сатурация 95%) при выходе из оксигенатора. Максимальная доставка O₂ - это количество кислорода, доставляемое в минуту при достижении номинального расхода. Этот показатель рассчитывается как разница содержания О₂ на выходе и на входе в оксигенаторе (обычно 40-50 см³/л, так же, как в нормальных легких) по отношению к потоку крови...

Для примера… Конкретный оксигенатор с номинальным расходом 2л/мин (доставкой O₂max 100мл/мин), если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 1л/мин, стало быть достаточно будет доставки O₂ 50мл/мин. В тоже время если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 4л/мин, стало быть придется использовать параллельно два оксигенатора в контуре или взять с большим номинальным расходом до 4л/мин.

При продленной вено-венозной схеме ЭКМО, может произойти рециркуляция перфузируемой крови, проявляющаяся в повышении сатурации на входе значительно выше 75%. В этой ситуации О₂ разница на выходе-входе из оксигенатора на единицу кровотока уменьшается, не обеспечивая должную потребности пациента доставку О₂. Корригировать это можно: перепозиционированием канюли, увеличение объема циркулирующей крови или увеличение гематокрита.

 

E. Газовый поток.

В большинстве применений газовый поток может состоять из 100% кислорода или карбогена (5% CO₂, 95% O₂), при отношении газотока к скорости кровотока (1:1). Увеличение газового потока будет увеличивать клиренс CO₂, но не будет влиять на оксигенацию. Водяной пар может конденсироваться в оксигенаторе и может быть очищен периодическим увеличением скорости потока газа выше расхода.

При избирательном удаления С O₂, кровяной поток может быть очень низким до 0,5 л/мин/м². Оксигенатор может быть меньше, чем требуется для полной поддержки, и объем газового потока, обычно кислорода составлять 10:1. (Газ: Кровь).

Профилактика воздушной эмболии через оксигенатор: Воздух или пузырьки кислорода могут проходить через мембрану в кровь, если давление подводки газа превышает давление крови, или если артериальное давление ниже атмосферного (это происходит, когда прекращается приток крови или снижается артериальное давление, и кровь стекает из оксигенатора в магистраль под действием силы тяжести, увлекая воздух через оксигенатор). Это специфическая проблема, связанная с использованием оксигенаторов с микропористым полым волокном, но может также происходить и с силиконовым или полиметилпентеновым оксигенатором из-за незначительных дефектов, которые могут способствовать проникновению воздуха. Профилактика достигается путем поддержания артериального давления выше, чем давление газа. Это достигается путем включения предохранительного клапана давления или давление сервопривода регулирующее управление в подводке газоснабжения и располагая оксигенатор ниже уровня пациента, так что если насос останавливается риск попадания воздух из помещения будет сведен к минимуму. Даже с силиконовым и ПМП оксигенатором безопаснее его расположение ниже уровня пациента.

 

F. Заправка контура.

Собранный контур, заполненный в стерильных условиях изотоническим солевым раствором, напоминающий по своему составу нормальную внеклеточную жидкость, включающий 4-5 Мэкв/л калия. Заполняющий раствор циркулирует через резервуар мешка до тех пор, пока все пузырьки не будут удалены. Эта процедура может быть ускорена за счет заполнения контура 100% СО₂ перед добавлением заполняющего раствора. Микропористые оксигенаторы заполняются быстро, потому что газ в контуре может продуваться через микропоры. Контур может быть заполнен в момент использования, или за несколько дней. Не рекомендуется использовать заполненный контур после 30 дней.

Перед подключением контура к пациенту включается водяная баня для прогрева жидкости. Для первичного заполнения контура ЭКМО в большинстве случаев используются кристаллоидные растворы. Иногда в качестве компонента добавляется человеческий альбумин (12.5 гр.) для создания “оболочки” между кровью и поверхностью магистрали. В педиатрии в качестве компонента добавляется эритроцитарная взвесь, чтобы довести уровень гематокрита до 30-40%. При добавлении крови в заполняющий раствор, обязательно добавляется гепарин для поддержания гипокоагуляции (1 ЕД / мл раствора) и кальций для восполнения уровня кальция, связанного цитратом содержащимся в заготовленной крови. Если время позволяет, полезным будет проверка электролитного состава заполняющего раствора до начала ЭКМО. При экстренной канюляции заполняющим раствором могут быть кристаллоиды. Ожидаемый дилюционный эффект, купируется после инициирования потока.

 

G. Теплообменник.

Теплообменник необходим, если необходимо контролировать температуру крови и температуру пациента на определенном уровне. Теплообменники состоят из внешней водяной бани, в которой циркулирует нагретая (или охлажденная) вода через теплообменное устройство. В общем, температура воды в бане поддерживается < 40º по Цельсию, и обычно составляет 37º. Контакт между циркулирующей водой и циркулирующей кровью является очень редким, но должно быть учтено, если небольшое количество крови или белка присутствуют в циркулирующей воде, или если происходит необъяснимый гемолиз.

Вода в водяной бане не является стерильной и может загрязниться. Поверхность водяной бани должна быть очищена и обработана жидким антисептическим раствором время от времени.

 

H. Мониторинг.

Мониторы предназначены для измерения параметров контура и сигнализации оператору о возникновении тревог. Большинство схем включают:

1. Поток крови обычно контролируется с помощью прямого измерения кровотока с помощью ультразвукового датчика, или может быть рассчитан учитывая мощность насоса и количество оборотов в минуту для роликового насоса с использованием стандартизированных магистралей.

2. Давление до и после оксигенатора, измерение давления может включать установку максимального давления сервопривода регулирующее контроль над давлением, чтобы избежать чрезмерного его повышения.

3. Давление на заборе в венозной линии (чтобы избежать повышения отрицательного давления на заборе создаваемое насосом). Также может быть использована регуляция серво привода для предотвращения чрезмерного всасывания.

4. Измерение сатурации крови перед и после оксигенатора. Сатурация венозной крови является ценным показателем при управлении и мониторировании контура. Определение сатурации после оксигенатора является показателем адекватности его работы по отношению к потоку крови. Необходимо контролировать весь контур, так как изменение газового состава крови происходит перед и после оксигенатора.

5. Контур должен иметь разъемы для мониторирования, забора крови и инфузии. Люерские разъемы и запорные краны обеспечивают доступ к крови в контуре. Количество доступов к крови должно быть сведено к минимуму, из обязательных (до и после оксигенатора). Размещение коннекторов для забора крови между пациентом и насосом следует избегать из-за риска попадания воздуха. Допустимо использование контура для забора крови и инфузии, хотя некоторые центры предпочитают делать это через внутривенный доступ у пациента.

 

I. Тревоги.

Измерение давления перед и после оксигенатора направлено на измерение трансмембранного градиента давления в оксигенаторе. Тромбирование оксигенатора проявляется в увеличении трансмембранного градиента давления в оксигенаторе.

Многие центры используют датчик пузырей в возвратной линии. Тревоги контроля давления и пузырьков (воздушных эмболов) могут быть использованы для того чтобы настроить насос на пуск или остановку в автоматическом режиме.

 

J. Магистрали.

Длина и диаметр магистрали будут определять сопротивление кровотока. Магистраль выбирается для того, чтобы осуществить адекватный венозный дренаж и избежать высокого сопротивления давления крови на возвратной линии. Поток крови через 1 метр трубки на 100 мм. рт. ст. градиента давления для общего внутреннего диаметра в дюймах: 3/16:1.2 л/мин; 1/4:2.5 л/мин; 3/8:5л/мин; 1/2:10л/мин.

«Шунт» между артериальной и венозной линиями контура может быть полезным элементом, особенно в период постепенного или экстренного отлучения пациента от ЭКМО. Шунт должен быть выключен в период обеспечения экстракорпоральной поддержки, однако в этом случае обратной стороной могут быть: стагнация крови с образованием тромбов и возможное инфицирование.

 

K. Плановые или экстренные контуры.

Характеристики индивидуальных компонентов приведены выше. Экстренные контуры должны быть доступны в течение нескольких минут после вызова к пациенту, и должны быть полностью заправлены кристаллоидами и готовы к использованию, как только пациента канюлируют. Они должны быть достаточно безопасными, чтобы предотвратить высокое отрицательное давление на заборной и высокое положительное давление на возвратной линиях контура. Запасной контур может включать микропористый оксигенатор (легкий в заполнении) и центрифужный насос (ограничен избыточно-высоким давлением, не требует обязательного монитора или сигнализации при первоначальной настройке).

 

III. Сосудистый доступ.

 

Сосудистый доступ обычно достигается путем канюляции крупных сосудов в области шеи или паха. Сопротивление потока крови по венозной дренажной канюле определяет объем общего кровотока в контуре. Сопротивление крови в возвратной линии контура и канюле будет определять давление в этом сегменте, связанное с кровотоком. Особенности и различия сопряжены с каждым конкретным пациентом (см. протокол пациента).

 

A. Варианты сосудистого доступа включают:

1. Вено-артериальный VA (используется для кардиологической поддержки, возможен при респираторной поддержке).

2. Вено-венозный VV (отсутствует гемодинамическая поддержка, предпочтительно для респираторной поддержки, поскольку позволяет избегать канюляции крупных артерий и рисков стемной эмболии).

3. Артерио-венозный АV (ограничен низким потоком крови, специально предназначен для удаления CO₂).

 

B. Канюли.

Термин “канюля” относится к катетеру, который устанавливается непосредственно в сосуд для ЭКМО, чтобы отличить это устройство от других катетеров. Сопротивление потока крови по сосудистому доступу канюли прямо пропорционально длине и обратно пропорционально радиусу в четвертой степени. Поэтому внутренний диаметр канюли является наиболее важным фактором, контролирующим сопротивление потока крови. Другие факторы, такие как боковые отверстия и сужающиеся участки также влияют на сопротивление, а сопротивление увеличивается при более высоких потоках, так что характеристики каждой канюли должны быть известны до постановки. Градиенты для потока крови на уровне 100 мм. рт. ст. для часто используемых канюль описаны в специальных протоколах пациентов. Канюли подбираются так, чтобы обеспечить необходимый кровоток (Раздел II a) выше.

 

C. Канюляция.

 

1. Методы:

Способы канюляции включают: 1) секция сосудов, 2) чрескожная пункция сосудов, установки проводника и последовательной дилатации (по Сельдингеру), 3) сочетание секции и методики по Сельдингеру, 4) путем прямой канюляции правого предсердия и аорты через торакотомию. Секция для канюляции сосудов на шее обычно необходима у новорожденных и маленьких детей. Чрезкожная канюляция обычно используется для VV ЭКМО у детей старше двух лет и у взрослых. Прямую внутрисердечную канюляцию в условиях операционной обычно используют у пациентов, которые не могут быть отключены от АИКа.

VV доступ может осуществляться двухпросветной канюлей или двумя раздельными.

2. Техника канюляции.

Болюс гепарина (обычно 50-100 ЕД/кг) выполняется перед постановкой канюли, даже если у пациента имеется коагулопатия и кровотечение.

Прямая канюляция по средствам секции обычно выполняется операционной бригадой в палате реанимации с соблюдением полной стерильности. Глубокая седация/анестезия в сочетании с миорелаксантами необходимы для остановки самостоятельного дыхания пациента, тем самым уменьшается риск воздушной эмболии. Местная анестезия на коже может дополнять методику. Минимальное воздействие на сосуд в сочетании с введением лидокаина или папаверина позволяет избежать его спазма. Сосуд берется на лигатуры дистальнее и проксимальнее места непосредтвенной канюляции. Вводится гепарин (50-100 ЕД/кг) и дистальная часть сосуда пережимается. Проксимальная часть сосуда пережимается сосудистым зажимом, вскрывается полость сосуда и устанавливается канюля. Если диаметр сосуда очень маленький и возникают трудности с его канюляцией или произошел спазм, наложение нескольких лигатур в проксимальной части сосуда, может быть полезным. Сосуд перевязывают вокруг канюли, подложив под лигатуру турникет, для последующего облегчения при удалении канюли. На бедренной артерии так же может быть использована техника хирургического доступа без лигатуры в сочетании с техникой по Сельдингеру, что обеспечивает достаточный ток крови для обеспечения дистальной перфузии конечности.

Чрезкожная канюляция выполняется в ОРИТ с соблюдением полной стерильности. Наличие операционной бригады не обязательно, но должен быть продуман план для перехода на прямую секцию сосудов, если возникнут трудности при чрезкожной постановке. Осторожная техника включает в себя изначальную постановку тонкого внутрисосудистого катетера. Предварительно установленный катетер позволяет оценить ток забора крови и измерить кровяное давление. После этого в катетер вводят проволочный проводник, извлекают катетер и по проводнику последовательно вводят дилататоры. Самый большой дилататор предшествует постановке самой канюли. Чрезкожная канюляция выполняется двумя людьми и необходимо специальное оборудование. Первый последовательно использует дилататоры по проволочному проводнику, а второй прижимает сосуд во время смены дилататоров для предотвращения кровотечения. При использовании методики Сельдингера для постановки большого диметра канюлю необходимо после каждого дилататора проверять правильность стояния проволочного проводника. Если проволочный проводник перегнулся или сломался, его необходимо удалить и установить новый. Использование УЗИ поможет позиционировать канюлю. Болюс гепарина необходимо ввести после постановки проволочного проводника.

Технология полу-Сельдингер. Используется в ОРИТ под анестезией, в стерильных условиях. Сосуд подвергается секции, но не вскрывается. Маленький (20G) катетер устанавливается в сосуд через кожу, дистальнее разреза. Правильное размещение подтверждается аспирацией крови, затем вводят гепарин. По катетеру устанавливают проволочный проводник. Затем применяют дилататоры и устанавливают канюлю для ЭКМО. Рана ушивается после постановки канюли, которая обрабатывается, как стандартная чрезкожная канюля. Преимущество данного метода перед чрезкожным доступом является скорость, точная оценка размера сосуда, его гибкости и прочности.

 

3. Дистальные сосуды.

Если чрезкожный доступ использовался на шее, вену и артерию перевязывают дистальнее полагаясь на коллатеральное кровообращение и из головы. Многие центры регулярно используют цефалические вены для канюляции, но это является только их предпочтением и необязательно к общим рекомендациям. Если доступ осуществляется через бедренные сосуды, то венозные коллатерали хорошо компенсирую, однако при канюляции артерии ее просвет часто перекрывается. Если дистальная перфузия ноги неадекватна, то устанавливают дополнительную линию дистальнее канюли в бедренную артерию или в заднюю большеберцовую артерию для ретроградной перфузии.

 

4. Добавление или замена канюли.

Если венозный дренаж не адекватен и ограничивает поток крови за счет сопротивления дренажной канюли, то первым шагом является постановка дополнительной дренажной канюли в другую вену. Так же возможно заменить ее на канюлю большего диаметра, но удаление с заменой может быть сопряжено с техническими трудностями. Если установленная канюля перегнулась, повредилась или затромбировалась, она должна быть заменена. Если канюля ранее была установлена методом секции, то рана должна быть открыта, сосуд выделен и канюля переустановлена, обычно помогают сосудистые швы. Если канюля установлена чрезкожным доступом, по Сельдингеру проводник вводится в канюлю и по нему осуществляется замена.

 

IV. Управление во время ЭКМО.

 

А. Контур

Компоненты контура описаны в разделе (II.A)

 

1. Поток крови.

После канюляции кровоток постепенно увеличивается, смешивая раствор первичного заполнения с циркулирующей кровью, и достигает возможного максимума. Это делается для определения максимального потока у пациента и оценки сопротивления канюли. После определения максимально возможного потока, его уменьшают до минимума, способного обеспечить адекватную поддержку. В идеале для VA доступа, производительность насоса уменьшается до тех пор, пока артериальное пульсовое давление не составит по меньшей мере 10 мм. рт. ст. (для постоянного обеспечения потока через сердце и легкие во время ЭКМО), однако это не всегда возможно из-за степени выраженности сердечной недостаточности. Для VV доступа адекватной поддержкой считается поддержание артериальной сатурации более 80% и венозной более 70%. Для VV доступа, поток уменьшается от максимального до насыщения артериальной крови на требуемом уровне (более 80%). Скорость перфузии определяется целевыми значениями ряда физиологических показателей: среднее артериальное давление, артериальная и венозная сатурация.

 

2. Оксигенация.

Пока кровоток ниже номинального потенциала оксигенатора (и на входе сатурация составляет 70% или выше) насыщение оксигемоглобина на выходе из оксигенатора должно быть больше, чем 95%. Обычно сатурация на выходе будет 100% и РО₂ будет более 300 мм.рт.ст. Если сатурация на выходе на уровне или ниже номинального потенциала оксигенатора и составляет менее 95%, оксигенатор работает не на полную мощность (из-за нерегулярного потока, свертывания крови, образования конденсата воды в его газовой фазе), возможно потребуется замена оксигенатора.

При полной поддержке доставка кислорода контуром должна быть адекватной (системная сатурация более 95% (VA) или 80% (VV) при протективном режиме вентиляции (малые дыхательные объемы, давление и FiO₂). Поддержание гематокрита более 40% способствует оптимизации доставки кислорода при сниженной перфузии.

 

3. Удаление CO₂.

Элиминация CO₂ в оксигенаторе превышает доставку кислорода. Клиренс CO₂ контролируется за счет подаваемого газа. Первоначально газоток находится в соотношении к кровотоку 1:1 и методом титрования происходит поддержание CO₂ на нужном уровне. Как альтернативу подаваемого газа может использоваться карбоген (5%CO₂ / 95%O₂). Если клиренс CO₂ уменьшается, но оксигенация остается на адекватном уровне, то обычно это связанно с аккумуляцией воды в газовой фазе. Если изначально РаCO₂более 70 мм.рт.ст., то РаCO₂ должен быть нормализован в течении нескольких часов, а не сразу, чтобы избежать перепадов церебральной перфузии связанных с CO₂ и Ph.

 

4. Антикоагуляция.

4.1 Гепарин (прямой или «нефракцинированный» гепарин, не низкомолекулярный) вводится болюсно (50-100 Ед/кг) перед канюляцией и затем производится постоянная инфузия во время ЭКМО.

4.1.1 Измерение эффективности гепарина: инфузия гепарина регулируется определением активированного времени свертывания в цельной крови и поддерживается на уровне (обычно в 1,5 раза выше нормы АСТ). Время АСТ (в секундах) в течении которого образуется фибрин в сгустке крови в ответ на активирующий реагент. Каждое устройство измеряющее АСТ имеет определенный верхний предел нормальных значений (от 120 до 140 секунд для большинства систем). АСТ измеряется ежечасно и чаще, если показатель АСТ изменяется. АСТ измеряется у постели (не отправляется в лабораторию), поскольку решение о дозировании гепарина часто требуется принимать немедленно.

Частичное тромбопластиновое время это время (в секундах) за которое свободные от кальция тромбы в плазме образуются в ответ на фибрин активированный реагентами в присутствии кальция. РТТ более удобно чем АСТ, потому что его можно измерить в лаборатории в любое время. Однако, он менее надежен, чем АСТ цельной крови, потому что тромбоциты и кровяные клетки влияют на активность гепарина. Для стандартного человека дозировка гепарина в 10 Ед/кг в час даст показатель АСТ примерно в 1,5 раза выше нормы. Однако пациенты на ЭКМО не стандартны и для них не подходят стандарты гепаринотерпии, в тоже время нет стандарта для этой терапии у пациентов во вермя ЭКМО. Если пациент имеет высокий уровень тромбоцитов или лейкоцитов, или присутствует “гиперкоагуляция”, большое количество гепарина может быть необходимо для поддержания целевого значения АСТ. Если у пациента тромбоцитопения, возможна при почечной недостаточности, или имеет циркулирующие продукты фибрина, то может потребоваться небольшое количество гепарина.

Другие способы измерения коагуляции такие, как концентрация гепарина и тромбоэластограмма используются некоторыми центрами.

4.1.2 Действие гепарина “активация” плазменных молекул под названием Антитромбин (обычно называемый AT-3). Если концентрация AT-3 в плазме крови низкая, свертываемость крови может возникнуть даже при применении больших доз гепарина. Уровень АТ-3 должен контролироваться и поддерживаться в нормальном диапазоне (80-120%), но определение АТ-3 возможно не во всех лабораториях. Если в цепи происходит тромбообразование, несмотря на нормальные или высокие дозы гепарина и определение AT3 нет возможности, то инфузия свежезамороженной плазмы способствует восполнению AT-3 (недорого) или ввести концентрированный AT-3 (значительно дороже) до контролируемого свертывания. Тромбообразование в контуре может развиться за счет развития ДВС. Затромбированный контур необходимо заменить.

4.2 Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов ниже 150,000) происходит у ЭКМО пациентов. Она может быть следствием первичного заболевания, принятие лекарств во время лечения или причина может быть во взаимодействии крови с поверхностью контура. Скопление «измененных» циркулирующих тромбоцитов в крови удаляется печенью и селезенкой. При снижении количества тромбоцитов ниже 20.000 может развиться спонтанное кровотечение. Обычно практикуется введение тромбоцитарой взвеси для поддержания тромбоцитов на уровне более 80.000. Если происходит снижение количества тромбоцитов ниже 80.000, то их функция может быть нарушена. Ингибиторы калликреина (апротинин или транексамовая кислота) могут улучшить функцию тромбоцитов, если возникает кровотечение.

4.3 Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) это очень редкое осложнение, характеризующееся множественными артериальными тромбозами снижением количества тромбоцитов ниже 10.000. Простой анализ на ГИТ доступен, но имеет очень высокий процент ложных результатов. Все ЭКМО пациенты получают гепарин и все они имеют риск развития тромбоцитопении. Если ЭКМО пациент имеет истинную ГИТ, то уровень тромбоцитов будет неизменно меньше, чем 10,000 несмотря на инфузию тромбоцитов. В таком случае, если нет других объяснений развития тромбоцитопении, целесообразно заменить гепарин на другой антикоагулянт. Препаратом выбора обычно является «Аргатробан».

4.4 Фибриноген: Хотя формирование фибрина ингибируется гепарином, истощение фибриногена может случиться во время ЭКМО. Количество фибриногена в крови измеряется ежедневно и поддерживается в пределах нормального диапазона (от 250 до 300 мг/дл) путем инфузии свежезамороженной плазмы или фибриногена. Первичное заболевание или тромбы в контуре, могут вызвать фибринолиз в результате чего образуются циркулирующие продукты распада фибриногена. Эти молекулы действуют, как антикоагулянты и могут увеличить риск развития кровотечения. Если продукты распада были обнаружены и/или произошло чрезмерное кровотечение, фибринолиз может быть ингибирован введением анти-фибринолитиков (смотри кровотечение).

4.5 Поверхностное покрытие: Экстракорпоральный контур и канюли с гепариновым или на основе других молекул покрытием, предназначенным для минимизации взаимодействия крови с поверхностью контура. Эти модификации покрытия позволяют несколько снизить взаимодействие крови с поверхностью контура, системная гепаринизация при этом показана. Тем не менее, от нее можно отказаться на непродолжительный период при угрозе развития кровотечения. В этом случае: поток крови должен поддерживаться на высоких значениях, заполненный контур с антитромбогенным покрытием должен быть доступен для замены, в случае его тромбоза.

 

5. Мониторирование контура, тревоги и безопасность.

 

5.1 Высокое давление: возрастание перфузионного давления, увеличивает риск утечки или разрыва цепи, 400 мм. рт. ст. превышают безопасный уровень. Если давление после оксигенатора возрастает более 300 мм. рт. ст. требуется определить скорость потока, причиной может быть высокое системное артериальное давление у пациента (при VA доступе), высокое сопротивление в возвратной канюле, высокое сопротивление в магистрали, выходящей из оксигенатора или высокое сопротивление в оксигенаторе. Если давление внезапно повышается, срабатывает тревога высокого давления, причиной является обычно временная окклюзия инфузионной магистрали или канюли. Если это происходит, остановите насос, затем постепенно возобновите поток при определении причины внезапного увеличения сопротивления.

5.2 Воздух в контуре можно обнаружить напрямую или при помощи датчика пузырьков. Если воздух определяется в контуре, остановите насос, наложите зажим на возвратную линию и верните пациента на к прежним параметрам поддержки. Очень важно быстро определить и устранить причину наличия воздуха в контуре, потому что пациент зачастую полностью зависит от ЭКМО. Наиболее частой причиной аспирации воздуха является венозная дренажная линия в участке канюляции или через открытый кран коннектора. Другая распространенная причина - пузырьки воздуха, попадающие в организм пациента при инфузионной терапии. При попадании воздуха в дренажную (заборную) магистраль, далее они улавливаются пузырьковой ловушкой, оксигенатором или артериальным фильтром, прежде чем попадут в организм пациента. Наличие воздуха в возвратной магистрали - гораздо более серьезная проблема. Наиболее распространенной причиной является засасывание воздуха в оксигенатор. Это может произойти, если емкость оксигенатора превышает потребности пациента, а давление крови (жидкая фаза) становится ниже давления газа (газовая фаза) по разные стороны мембраны оксигенатора.

5.3 Тромбы в контуре обнаруживаются при тщательном осмотре с использованием направленного источника света. Тромбы выглядят, как очень темные неподвижные зоны на поверхности. Каждый контур может иметь некоторое небольшое количество сгустков в местах разъемов, инфузионной линии, зонах низкого потока в венозном резервуаре или оксигенаторе. Размер этих тромбов находится в диапазоне от 1 мм до 5 мм, не требуется изменения схемы контура, за ними просто наблюдают. Наличие тромбов размером более 5 мм подразумевает их удаление, путем замены участка цепи или всего контура. В зонах очень быстрого потока возможно образование белых тромбов за счет наложения фибрина/тромбоцитов. Как и с темными тромбами, никакие вмешательства не требуются, если только их размеры не увеличиваются более 5 мм.

5.4 Отключение электроэнергии. Контур должен быть сконструирован так, чтобы автоматически переключаться в режим работы от батареи если основной источник электроэнергии выходит из строя. Сигнал переключения должен срабатывать, когда контур переключается на режим работы от батареи. Аккумулятор должен поддерживать работу аппарата ЭКМО в течение 30-60 минут, пока причины неполадки не будут выявлены. Основными потребителями питания являются водяная баня и теплообменник. При работе от аккумуляторной батареи, имеет смысл отключить водяную баню. Если электроэнергия и батарея выходят из строя, сигнал будет извещать о низком потоке, в случае критических изменений показателей витальных функций пациента (сатурации или артериального давления на мониторе), необходимо запустить насос в ручном режиме.

5.5 Деканюляция является опасным для жизни осложнением и характеризуется кровотечением из места стояния канюли, массивной воздушной эмболией контура, если извлечена заборная канюля или потерей объема и перфузионного давления, если извлечена возвратная канюля. Избежать спонтанной декан<

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: