 |
Патофизиология раневого процесса
|
|
|
|
Раны
Классификация
Признаки
Рана – это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.
Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются:
1) боль;
2) зияние;
3) кровотечение.
Классификация ран.
По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).
1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).
2. Случайные.
В зависимости от вида травмирующего агента.
1. Резаные.
2. Колотые.
3. Рубленые.
4. Укушенные.
5. Ушибленные.
6. Размозженные.
7. Рваные.
8. Огнестрельные.
9. Ожоговые.
10. Смешанные.
В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.
1. Асептические.
2. Микробно-загрязненные.
3. Гнойные.
По отношению к полостям тела.
1. Проникающие.
2. Непроникающие.
В зависимости от наличия осложнений.
1. Осложненные.
2. Неосложненные.
Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.
Типы заживления раны:
1) первичным натяжением (без нагноения);
2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);
3) под струпом.
Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.
Условия заживления первичным натяжением.
1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.
|
|
|
2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.
5. Сохранение иннервации краев раны.
6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).
Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.
Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии – отека, очищения раны, гранулирования.
По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления.
Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:
1) воспаления;
2) пролиферации;
3) регенерации (рубцевания).
Патофизиология раневого процесса
Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.
|
|
|
Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции – это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.
Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).
|
|
|
