Биохимические обоснования клинических проявлений сахарного диабета

Вследствие недостаточности инсулина ослаблены все процессы использования глюкозы тканями. Глюкоза, всасывающаяся из кишечника, накапливается в крови в больших концентрациях и надолго задерживается в ней.

Вследствие недостаточности инсулина уменьшается отношение инсулин/глюкагон, т.е. имеется относительная избыточность глюкагона. По этой причине печень постоянно интенсивно окисляет жирные кислоты и продуцирует кетоновые тела.

При недостаточности инсулина снижается синтез белков и соответственно увеличивается катаболизм аминокислот.

При выраженной инсулиновой недостаточности глюкоза не поступает в клетку, которая испытывает энергетическое голодание.

Основными клиническими симптомами, характерными для сахарного диабета, являются полиурия, жажда, похудание. Полиурия обусловлена осмотическим диурезом в связи с гипергликемией, одновременно происходит потеря электролитов и воды. Жажда является следствием гиперосмолярного состояния; употребление воды может достигать нескольких литров в сутки. Потеря жировой и мышечной массы может быть выраженной — вплоть до значительного истощения, при этом аппетит у больных остается нормальным или даже повышенным. В связи с потерей электролитов возникает мышечная слабость. Уменьшение внутрисосудистого объема вызывает наклонность к ортостатической гипотензии. Из других жалоб можно отметить кожный зуд, наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, плохую репарацию ран.

Биохимические механизмы развития ранних осложнений сахарного диабета.

Нарушения обмена веществ при СД могут приводить к развитию острых ослож­нений в виде коматозных состояний. Кома это крайне тяжелое состояние, характеризующееся глубоким угнетением ЦНС, стойкой по­терей сознания, утратой реакций на внешние раздражители любой интенсивности. Коматозные состояния при СД могут проявляться в трёх формах: кетоацидотической, гиперосмолярной и лактоацидотической.

Кетоацидотическая кома возникает при ИЗСД, когда концентрация кетоновых тел становиться выше 100 мг/дл (до 400-500мг/дл).

Гиперкетонемия приводит к:

1) ацидозу, который блокирует активность большинства ферментов, в первую дыхательных, что вызывает гипоксию и снижение синтеза АТФ.

2) гиперосмолярности, которая приводит к дегидратации тканей и нарушению водно-электролитного равновесия. с потерей ионов калия, натрия, фосфора, магния, кальция, бикарбонатов.

Это при определенной выраженности и вызывает коматозное состояние с падением артериального давления и развитием острой почечной недостаточности.

Возникающая гипокалиемия ведет к гипотонии гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, снижению тонуса сосудов, падению АД, сердечной аритмии, гипотонии дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности; атонии ЖКТ с парезом желудка и развитием кишечной непроходимости развивается выраженная гипоксия. В общей причине смертности она занимает 2-4 %.

Гиперосмолярная кома характернадля ИНСД, она наблюдается при высокой гипергликемии. У большинства высокая гипергликемия обуслов­лена сопутствующим нарушением функции по­чек, ее провоцируют стресс, травма, резкая дегидротация организма (рвота, диарея, ожоги, кровопотеря и т.д.). Гиперосмолярная кома развивается медленно, в течение нескольких дней при беспомощности человека (некомпенсируемая питьем), когда содержание глюкозы достигает 30-50 ммоль/л.

Гипергликемия способствует полиурии, создает гиперосмотическое состояние, которое вызывает дегидратацию тканей, приводящую к нарушению водно-электролитного равновесия.

Резкая дегидротация организма рвотой, диарей, кровопотерей на фоне полиурии и отсутствия питья приводит к гиповолемии. Г иповолемия вызывает снижение АД, сгущение крови, увеличение ее вязкости и способности к тромбообразованию. Нарушение гемодинамики приводит к ишемии тканей, развитию гипоксии, накоплению лактата и энергодефициту. Ишемия почек приводит к развитию острой почечной недостаточности – анурии. Анурия приводит к накоплению в крови остаточного азота (аммиак, мочевина, аминокислоты), возникает гиперазотемия. Гиперволемия через альдостерон снижает выведение с мочой NaCl, что вызывает гипернатриемию и гиперхлоремию. Гиперазотемия, гипернатриемия и гиперхлоремия усиливают гиперосмотическое состояние и нарушение водно-электролитного равновесия.

Энергодефицит и нарушение водно-электролитного равновесия препятствует формированию на мембране нейронов потенциала и проведению нервных импульсов в ЦНС, что приводит к развитию комы. Смертность при гипергликемической коме 50%.

Накопление лактата при ИНСД может привести к ацидозу и л актоацидотической коме. В присутствии молочной кислоты резко снижается чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, развивается необратимый шок. Появляется метаболическая коагулопатия, проявляющаяся ДВС-синдромом, периферическими тромбозами, тромбоэмболиями (инфаркт миокарда, инсульт).

Ацидоз при избытке кетоновых тел и лактата затрудняет переход кислорода из крови в клетки, он блокирует активность большинства ферментов, в первую очередь подавляется синтез АТФ, активный транспорт и создание мембранных градиентов, что в нервной ткани угнетает проведение нервных импульсов и вызывает кому.

Разные варианты диабетической комы в чис­том виде практически не встречаются.