 |
Анатомия лимфатического аппарата головы и шеи. Лимфаденопатии.
|
|
|
|
Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый - в ductus lymphaticus dexter или непосредственно в правый венозный угол и левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол.
Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы. На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие:
1. Затылочные, nodi lymphatici occipitales. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.
2. Сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
3. Околоушные (поверхностные и глубокие), nodi lymphatici parotidei (superficiales et profundi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.
4. Поднижнечелюстные, nodi lymphatici submandibulares, собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
5. Лицевые, nodi lymphatici faciales (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.
|
|
|
6. Подподбородочные, nodi lymphatici submentales, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.
На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici cervicales laterales.
Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи). Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены.
Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки - заглоточные узлы.
Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulo-digastricus и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. omohyoideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.
Схематическое изображение строения лимфатического узла человека (на разрезе): 1 — капсула; 2 — трабекула; 3 — синус; 4 — корковое вещество; 5 — фолликулы; 6 — приносящие лимфатические сосуды; 7 — выносящие лимфатические сосуды; 8 — мозговое вещество; 9 — ворота лимфатического узла.
Снаружи Л.у. покрыт тонкой соединительнотканной капсулой, которая в области ворот утолщается (воротное утолщение). От капсулы и воротного утолщения внутрь Л.у., в его паренхиму, отходят тонкие пучки соединительной ткани — трабекулы (капсулярные и воротные). Между трабекулами располагаются Лимфоидная ткань, в которой выделяют корковое вещество, находящееся ближе к капсуле, и мозговое вещество, занимающее центральную часть Л.у., ближе к его воротам (рис. 1). Строму Л.у. образует ретикулярная ткань, представленная ретикулярными клетками и волокнами, формирующими мелкопетлистую сеть. В петлях этой сети находятся лимфоциты различной степени зрелости (малые, средние, большие), молодые клетки лимфоидного ряда (бласты), плазматические клетки, макрофаги, а также единичные лейкоциты, тучные клетки. В корковом веществе видны округлой формы клеточные скопления — лимфоидные узелки, или фолликулы, размером 0,5—1 мм в диаметре. Большинство лимфоидных узелков имеет светлый центр (центр размножения), в котором много делящихся и молодых клеток лимфоидного ряда. Паренхима между лимфоидными узелками получила название межузелковой зоны. Внутреннюю часть коркового вещества — узкую полоску, граничащую с мозговым веществом, называют паракортикальной, или тимусзависимой, зоной. В ней располагаются главным образом Т-лимфоциты. В этой зоне обнаруживаются многочисленные посткапиллярные венулы, через стенки которых осуществляется миграция лимфоцитов. Мозговое вещество образовано так называемыми мякотными тяжами, ориентированными от внутренней части коркового вещества к воротному утолщению, между мякотными тяжами, под капсулой, в корковом веществе располагается система связанных друг с другом узких выстланных эндотелиоподобными клетками каналов — синусов, по которым течет лимфа. Она поступает в лимфатические узлы по 2—4 приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу на его выпуклой поверхности. Вначале лимфа впадает в подкапсульный синус с отходящими от него синусами коркового вещества, прободающими последнее и продолжающимися в синусы мозгового вещества, лежащими между мякотными тяжами и впадающими в воротный синус. Из воротного синуса, находящегося в области ворот, берут начало выносящие лимфатические сосуды. По ним лимфа, пройдя через лимфатический узел, покидает его.
|
|
|
Основным симптомом лимфаденопатии является увеличение лимфатических узлов, которое может быть локализованным либо генерализованным. Дополнительными симптомами могут быть:
|
|
|
ночная потливость;потеря веса;сопутствующее длительное повышение температуры тела;частые рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (фарингиты, тонзиллиты, ангины и т. п.);патологические изменения на рентгенограмме легких;гепатомегалия;спленомегалия.
Клиническое обследование.
При наличии локализованной лимфаденопатии необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей. Необходимо также тщательное обследование всех групп лимфоузлов, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии.
Характеристика узлов:
1. Размер. В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см
2. Болезненность. При быстром увеличении лимфоузла в объёме происходит растяжение его капсулы, что вызывает боль. Боль также возникает при воспалительном процессе с нагноением, но может появляться при кровоизлиянии в некротический центр лимфоузла при злокачественном поражении. Наличие или отсутствие боли не является диагностическим признаком между доброкачественными и злокачественными заболеваниями.
3. Консистенция. Лимфоузлы плотные, как камень типичны для ракового поражения, имеют метастатическую природу. Плотные эластичные лимфоузлы подозрительны на наличие лимфомы. Более мягкие лимфоузлы чаще результат инфекционного поражения или воспалительного процесса. При абсцедировании появляется флюктуация. Термин «картечные» лимфоузлы применяется для характеристики множественных мелких лимфоузлов под кожей, обычно их находят у детей в области головы и шеи при вирусных заболеваниях.
4. Связь между собой. Группа лимфоузлов, которая кажется взаимосвязанной и смещается, как единое целое называется конгломератом. Конгломераты лимфоузлов встречаются при доброкачественных (напр. туберкулез, саркоидоз, венерическая лимфогранулема) и злокачественных (метастазы рака, лимфомы) заболеваниях.
5. Локализация. Анатомическое положение лимфоузлов при локализованной лимфаденопатии позволяет во многих случаях сузить поиск в дифференциальной диагностике. Например для болезни кошачьей царапины характерно поражение шейных и подмышечных лимфоузлов, а при инфекциях, передающихся половым путем — паховых лимфоузлов.
|
|
|
Алгоритм диагностического поиска при лимфоаденопатии
Основные изменения в периферической крови у больных лимфаденопатиями, ассоциированные с различными заболеваниями
|
|
|
