 |
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
|
|
|
|
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови от Эритроциты- 5,28х10^12/л Hb- 138 г/л Цвет. показатель – 0,9 Лейкоциты- 13,0* 10^9/л CОЭ- 24мм/ч
Эоз-1%, баз – 1%, п/я-3%, с/я-52%, моноц-4%, лимфоциты-40%.
2. Анализ мочи ОТ Цвет светло-желтый, слабо-мутная
Белок ОТР. г/л
Реакция кислая
Уд. вес 1019 Лейкоциты - 2 в поле зрения Эритроциты свеж. в поле зрения – 0-1 Эпителий плоский единичный в поле зрения
4 .Кровь на сахар: от
4,2 мМоль/л
5. Посев на флору: из отделяемого наружного слухового прохода высеян стрептококк, чувствительный к ряду антибиотиков таких, как пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины.
6.ЭКГ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС-75 уд/мин.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (на снижение слуха справа, гнойные выделения из уха, периодически головную боль), данных анамнеза (больной себя считает в течение двух недель, возникновение заболевания связывает с переохлаждением, лечился в аллергологии у ЛОР врача), объективного статуса (жалобы на периодически возникающие головные боли), ЛОР – статуса (наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого, после туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована, в расслабленной части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которойвыделяетсяслизисто-гнойное отделяемое), результатов клинических, лабораторных (снижение тимического звена иммунитета, дефектность фагоцитоза), методов исследования можно поставить окончательный клинический диагноз – основное заболевание: правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации.
Дифференциальный диагноз
Критерий
Диффузный
гнойный наружный
отит
Фурункул слухового прохода
|
|
|
Острый
гнойный
средний
отит
Возбудители заболевания и факторы, способствующие его развитию
Возбудители:
Staphylococcus spp., Pseudomonas
aeruglnosa
Благоприятствуют
развитию
недостаточный туалет наружного уха, нарушения обмена
веществ,
аллергический
компонент.
Возбудители: стафилококк, предрасполагающими факторами являются нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание.
Возбудители:
стафилококки, стрептококки
(гемолитический,
зеленящий),
пневмококки,
вирусы, протей,
синегнойная
палочка.
Развивается на
фоне ОРВИ.
Клиническое
течение
Болезненность в области наружного слухового прохода, при
надавливании на
козелок, зуд,
грязно-серые
фибринозные
налеты.
Сильная боль, иррадиирущая в глаз, зубы, шею. Резкая болезненность при надавливании на козелок
Мучительный
болевой синдром,
снижение слуха по
типу нарушения
звукопроведения. Интоксикационный синдром: повышение темп. тела
до 38-39 градусов,
слабость, вялость.
Повышение числа
лейкоцитов (до 12-15
*109/л).
Отоскопия
Выраженная диффузная
гиперемия,
инфильтрация
стенок слухового
прохода,
болезненность при
отоскопии.
Гиперемия,
Воспаленная кожа,
сужение стенок
слухового
прохода.
Выбухание барабан.
перепонки, иногда фибриновый налёт,
разлитая
гиперемия наружного слухового прохода.
Отделяемое
Выделения гноя, часто с
гнилостным
запахом, участками
десквамированного
эпидермиса.
Малое количество отделяемого
Обильные
слизисто-гнойные
выделения в перфоративную стадию процесса.
Течение
Переходит в
хроническую
форму с менее
выраженными
симптомами.
Средняя продолжительность заболевания 7 дней, возможны рецидивы.
Бурное течение с выраженной стадийностью, при адекватном течении характерно полное выздоровление.
Этиология и патогенез заболевания
Острый воспалительный процесс в среднем ухе вызывают стрептококки, все виды стафилококков и пневмококков. Кроме того, возбудителями отита могут быть вирусы, грибы, синегнойная палочка, протеи, кишечная палочка.
|
|
|
Патогенез. Острый отит развивается преимущественно на фоне острой респираторной вирусной инфекции или другого инфекционного заболевания и является их осложнением. Для его возникновения большое значение имеют общие и местные предрасполагающие факторы. Снижение общей резистентности организма в результате переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса других факторов приводит к развитию острой респираторной вирусной инфекции, сопровождающейся воспалительным процессом в различных отделах верхних дыхательных путей, включая носоглотку. Воспалительный отек глоточного соустья слуховой трубы и ее слизистой оболочки нарушает вентиляцию среднего уха. В нем создается место наименьшего сопротивления, так как постоянное отрицательное давление в барабанной полости способствует набуханию слизистой оболочки барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Снижение местной резистентности на фоне вирусемии приводит к развитию воспаления в ухе. При гриппе, скарлатине, кори причиной воспалительного процесса в ухе являются возбудители этих заболеваний. Такой путь проникновения инфекции называется гематогенным. Часто причиной воспаления среднего уха является микрофлора носоглотки, попадающая в него через слуховую трубу – тубарным путем. При травмах барабанной перепонки инфекция может быть занесена транстимпанально. В крайне редких случаях острый отит возникает от ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.
Воспаление слизистой оболочки происходит во всех отделах среднего уха- слуховой трубе, барабанной полости и сосцевидном отростке, но в барабанной полости мукойдное набухание, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная гиперемия наиболее выражены. Толщина эпителиального слоя в ней возрастает в 15-20 раз. В полости скапливается экссудат, который в начале является серозным, а затем гнойным. При гриппозном отите экссудат геморрагический. Набухание эпителия и обильная экссудация при нарушении дренажной функции слуховой трубы приводят к выпячиванию наружу барабанной перепонки, расплавлению ее стенок и перфорации с выделением содержимого наружу. Обильные слизисто-гнойные выделения постепенно становятся менее обильными, приобретая гнойный характер. После прекращения гноетечения из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще сохраняется некоторое время. Критерием выздоровления служит нормальная отоскопическая картина и восстановление слуха.
|
|
|
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Адекватная вомплексная терапия острого гнойного среднего отита включает:
1. Антибиотикотерапия Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30
D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день
2.Обезболивающая и противовоспалительная терапия
Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл
D.t.d № 10
S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней
3.Востановление функции слуховой трубы
Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день
4. Раствор протаргола для туалета наружного уха
(вяжущее, противовоспалительное, антисептическое действие)
Rp.: Sol. Protargoli 2% - 10 ml
D.S. для обработки наружного слухового прохода.
.
Дневник
День начала курации. Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 77уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм.рт.ст. Кожа розовая, сухая. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы на незначительный зуд в наружном слуховом проходе с обеих сторон, ощущение заложенности уха, отделяемое из ушей в виде суховатых корочек. Проведена отоскопия: наружный слуховой проход слева длинной примерно 2,5 см, покрыт кожей,бледно-розовойокраски. Барабанная перепонка светло-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход длинной примерно 2,5 см,покрыткожей, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна. Световой рефлекс визуализируется нечётко. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Дежурным врачом проведен туалет наружного слухового прохода.
|
|
|
Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 76уд/мин, повышенного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. При отоскопии: Наружный слуховой проход слева длинной примерно 2,5 см, покрыт кожей, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка светло-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход длинной примерно 2,5 см, покрыт кожей, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна. Жалобы на гнойное отделяемое из уха. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Лекарственную терапию получает. Врачом проведен туалет наружного слухового прохода.
Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой в отношении основного заболевания, сознание ясное, положение активное. Пульс 74 уд/мин, ритмичный. АД 135/85 мм.рт.ст. Жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляет. Проведена отоскопия:: Наружный слуховой проходслевабледно-розовой окраски. Барабанная перепонка светло-серая, с нечетко выраженными опознавательными знаками. Справа слуховой проход, покрыт кожей, бледно-розовой окраски. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна. Жалобы на гнойное отделяемое из уха. Врачомпроведентуалет наружного слухового прохода.
Прогноз
Прогноз для здоровья и жизни при соблюдении соответствующих рекомендаций врача благоприятный – наступает полное выздоровление.
Профилактика
Вцелях предупреждения рецидивов заболевания рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца один раз в день ватой, смоченной противогрибковым средством.
ЭПИКРИЗ
Больной, поступил в лор-отделение, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, плохой слух. При объективном обследовании установлено: Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована. В расслабленной части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которойвыделяетсяслизисто-гнойное отделяемое. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серого цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Больномой поставлен окончательный диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации. Больная продолжает лечение.
|
|
|
Использованная литература
1. Оториноларингология под ред. И.Б.Солдатова. Спб., 2001 г.
2. Мартин Бартон «Болезни уха, горла и носа». Спб., 2002 г.
3. Клинические лекции по оториноларингологии пол ред. Н.А. Арефьевой. Уфа,2004г.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., 2003 г.
5. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск, 2003 г.
6. Лекции по фармакологии.
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра отоларингологии и офтальмологии
Зав. кафедрой: Петруня А.М.
Преподаватель: Гаврич Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Хронический гнойный мезотимпанит слева. Адгезивный отит справа.
Куратор: студентка
4 курса 8 группы
Колодка Я.С.
Луганск – 2010 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.: Молоток Владимир Андреевич
Пол: мужской
Год рождения: 1993г.
Возраст: 17 лет
Место жительства: Славяносербский р-н, г. Зимогорье, ул. Советов 3/7
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 08. 12. 2010г., 12.55
Дата курации: 16. 12. 2010г.
ЖАЛОБЫ:
При поступлении и курации на: гноетечение, боль, снижение слуха слева, повышение температуры тела и ухудшение слуха справа.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным с 2002 года. В это время больного стали беспокоить боль в левом ухе, понижение слуха, гноетечение из уха, повышение температуры. Эти симптомы появились после перенесенного острого гнойного среднего отита.
Поэтому поводу больной обратился в поликлинику, где был направлен на госпитализацию ЛОДКБ в ЛОР отделение. После лечения состояние улучшилось, был выписан с рекомендациями: наблюдения ЛОР – врача по месту жительства.
Через год, после переохлаждения, появились жалобы на гноетечение и снижение слуха слева, шум и ухудшение слуха справа. Обратился поликлинику, был госпитализирован в ЛОДКБ в ЛОР отделение с диагнозом правосторонний секреторный отит, хронический мезотимпанит слева. После назначенного лечения отмечалось улучшение, был выписан. С 2004 года наблюдались ежегодные обострения хронического левостороннего мезотимпанита. В периоды обострения находился на лечении в ЛОДКБ в ЛОР отделении.
06. 12. 2010 года после перенесенного острого ринита появились жалобы на усиленное гноетечение, снижения слуха слева и шум в ухе, ухудшение слуха справа. Обратился в поликлинику по месту жительства, после обследования врачом был поставлен диагноз: хронический мезотимпанит слева в фазе обострения. Адгезивный отит справа. Был направлен на лечения в ЛОДКБ в ЛОР отделение.
ANAMNESIS VITAE:
Родился в 1993 году в социально благополучной семье, вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. В школе учился удовлетворительно.
Бытовые условия: проживает в квартире с родителями. Имеет отдельную теплую, светлую комнату. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый гнойный средний отит. Был «вираж» туберкулиновой пробы (в связи с этим состоял на диспансерном учете у фтизиатра).
Наследственный анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, гепатит, малярию отрицает. Переливания крови и ее заменителей со слов больного не проводились.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTUVUS:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение обычное, сознание ясное. Тип телосложения нормостенический.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Пигментации, сыпи, рубцов нет. Ногтевые пластинки правильной формы обычного цвета.
Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно по всей поверхности тела. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышечная система развита хорошо, равномерно на симметричных участках, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненна.
Костно – суставной аппарат без видимых нарушений, болезненности при пальпации нет.
|
|
|
