| № п/п
| Вопрос
| Ответ
|
| ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
|
| Фамилия, имя на английском языке как в загранпаспорте
|
|
|
| Фамилия, имя, отчество на украинском языке как в общегражданском паспорте
|
|
|
| Меняли ли Вы фамилию? Укажите все другие фамилии, которые у Вас были (в т.ч. девичья)
|
|
|
| Семейное положение (например женат/замужем, холост/не замужем, вдовец/вдова, в гражданском браке, разведен/разведена, живу отдельно от супруга/супруги).
|
|
|
| Ваши дата и место рождения (населенный пункт, область, страна).
|
|
|
| Гражданство (страна)
|
|
|
| Есть или были ли у вас гражданства других стран?
|
|
|
| Номер идентификационного кода
|
|
|
| Social security (если есть, для тех, кто работал ранее в США)
|
|
| АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ
|
|
| Адрес регистрации (прописки), включая почтовый индекс
|
|
|
| Фактический адрес проживания, включая почтовый индекс
|
|
|
| Домашний номер телефона, включая код города
|
|
| 13a
| Рабочий номер телефона (для студентов и учеников – номер телефона учебного заведения или кафедры)
|
|
| 13b
| Рабочий номер факса
|
|
|
| Мобильный номер телефона
|
|
|
| Адрес электронной почты
|
|
| ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
|
|
| Данные загранпаспорта
серия и номер загранпаспорта
город выдачи
дата выдачи
дата истечения срока действия
|
|
|
| Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден?
Если да, то укажите
номер загранпаспорта
страна выдачи
объясните, при каких обстоятельствах паспорт был утерян
|
|
| ДАННЫЕ О ПОЕЗДКЕ
В случае заказа тура пункты 19, 22 и 23 не заполняются.
|
|
| Цель визита в США
|
|
|
| Данные о принимающей стороне (если есть)
название
фамилия, имя представителя
адрес в США
номер телефона
адрес электронной почты
|
|
|
| Возможная дата визита в США
|
|
|
| Как долго Вы планируете пробыть в США?
|
|
|
| Адрес, где Вы будете останавливаться по время визита в США (если это тур, то адрес первого отеля по маршруту)
|
|
|
| Места (города, местности), которые Вы планируете посетить в США
|
|
|
| Кто оплачивает поездку? Если не самостоятельно, указать следующую информацию о спонсоре:
фамилия и имя
кем приходится Вам спонсор:
его полный домашний адрес (фактический)
номер телефона
адрес электронной почты
|
|
|
| Детали авиаперелета
|
|
| ПОПУТЧИКИ
|
|
| Данные о попутчиках
фамилия и имя
кем приходится Вам попутчик
|
|
| ПРЕДЫДУЩИЕ ПОЕЗДКИ В США
|
|
| Были ли Вы раньше в США? Если да, уточните по КАЖДОМУ ВИЗИТУ
дата въезда
продолжительность визита
|
|
|
| Была ли у Вас когда-нибудь виза США? Если да, укажите
тип визы
номер визы
дата выдачи
|
|
|
| Брали у Вас отпечатки всех пальцев в консульском отделе посольства США в Украине?
|
|
|
| Аннулировали ли когда-нибудь Вашу визу США?
|
|
|
| Отказывали ли Вам в выдаче визы США? Если да, уточните
дата отказа
город, где Вы проходили собеседование
цель поездки
|
|
|
| Заполнял ли кто-нибудь когда-нибудь для Вас иммиграционную петицию? Если да, уточните.
|
|
|
| Собираетесь ли Вы работать или учиться в США?
|
|
| СЕМЬЯ
|
|
| Данные об отце
Фамилия и имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
|
|
| Данные о матери
Фамилия и имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
|
|
| Данные о настоящем официальном или гражданском супруге
фамилия (в т.ч.девичья) и имя
дата рождения
место рождения
фактический адрес проживания
национальность
|
|
| ТОЛЬКО ДЛЯ ТЕХ, КТО В РАЗВОДЕ
|
|
| Количество бывших супруг/супругов
|
|
|
| Данные о ПЕРВОМ(ой) бывшем(ей) супруге
фамилия, (в т.ч девичья) и имя
дата рождения
место рождения
гражданство
дата заключения брака
дата оформления развода
место оформления развода
чем закончился брак
страна, где зарегистрирован развод
|
|
|
| Данные о ВТОРОМ(ой) бывшем(ей) супруге
фамилия, (в т.ч девичья) и имя
дата рождения
место рождения
гражданство
дата заключения брака
дата оформления развода
место оформления развода
чем закончился брак
страна, где зарегистрирован развод
|
|
|
| Кто-нибудь из близких проживает, работает, учится в США? (отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, муж, жена). Если да, уточните
фамилия и имя
кем приходится
статус в США (гражданин, резидент, другое – уточнить)
|
|
|
| Кто-нибудь из других родственников проживает, работает, учится в США?). Если да, уточните
фамилия и имя
кем приходится
статус в США (гражданин, резидент, другое – уточнить)
|
|
| ДАННЫЕ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ (ЗАНЯТОСТИ)
Если на данный момент не трудоустроены, указываете информацию по ПОСЛЕДНЕМУ месту работы!
|
|
| Работаете ли Вы в данный момент?Если нет, уточните
даты последнего места работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
Предоставьте информацию ниже по последнему месту работы!
|
|
|
| Данные о компании, в которой Вы работаете/работали
полное официальное название (для студентов и школьников – название учебного заведения)
сфера деятельности компании
юридический адрес, включая индекс
номер телефона
номер факса
занимаемая должность
фамилия и имя непосредственного начальника
среднемесячный доход в национальной валюте
ваши обязанности (кратко)
|
|
| ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
|
| Есть ли у Вас на данный момент медицинские противопоказания для осуществления поездки?
|
|
|
| Была ли у Вас когда-нибудь судимость?
|
|
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (ТОЛЬКО ДЛЯ МУЖЧИН)
|
|
| Страны, которые Вы посетили за последние 5 лет (перечислить)
|
|
|
| Перечислить языки, на которых Вы разговариваете, включая родной
|
|
|
| Информация о ПЕРВОМ предыдущем месте работы (ТОЛЬКО ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ):
полное официальное название организации
адрес, включая индекс
номер телефона
должность
фамилия и имя непосредственного начальника
точный период работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
|
|
|
| Информация о ВТОРОМ предыдущем месте работы (ТОЛЬКО ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ):
полное официальное название организации
адрес, включая индекс
номер телефона
должность
фамилия и имя непосредственного начальника
точный период работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
|
|
|
| Информация о законченном высшем образовании
полное название учебного заведения
полный адрес учебного заведения, включая индекс
специальность
точные даты обучения в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
|
|
|
| Укажите все профессиональные, общественные или благотворительные организации, в которых Вы состоите (состояли), в которые Вы делаете (делали) взносы, а также с которыми Вы сотрудничали
|
|
|
| Информация о службе в вооруженных силах:
род войск
звание
военная специальность
точный период службы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
|
|
|
| Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях?
|
|
|
| Находились ли в зоне вооруженного конфликта как участник или потерпевший?
|
|
| ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ
|
|
| Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез?
|
|
|
| Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей?
|
|
|
| Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым?
|
|
|
| Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)?
|
|
|
| Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению?
|
|
|
| Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет?
|
|
|
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств?
|
|
|
| Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями?
|
|
|
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США?
|
|
|
| Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям?
|
|
|
| Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации?
|
|
|
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида?
|
|
|
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?
|
|
|
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия?
|
|
|
| Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод?
|
|
|
| Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации?
|
|
|
| Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами?
|
|
|
| Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о невозможности въезда в США?
|
|
|
| Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе?
|
|
|
| Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу?
|
|
|
| Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил?
|
|
|
| Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения?
|
|
|
| Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение
|
|
