Оценочный лист (check-list)

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика хронического миелоидного лейкоза, тактика лечения»

 

Ситуация:

Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью женщина 55 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больной.

 

Конечный результат (outcomes) Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией системы крови

Ø Клиническая диагностика хронического миелоидного лейкоза

Ø Проведение и интерпретация ОАК, БАК, ЭКГ, цитогенетического анализа, миелограммы при хроническом миелоидном лейкозе

Ø Проведение дифференциального диагноза при хроническом миелоидном лейкозе

Ø Тактика введения пациента с хроническим миелоидным лейкозом, мониторинг функционального состояния

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Диагностика хронического миелоидного лейкоза, тактика лечения»

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Определены ли критерии тяжести хронического миелоидного лейкоза	1,0	0,5
	Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр	1,0	0,5
	Правильность проведение физикального обследования – ССС	1,0	0,5
	Правильность проведение физикального обследования – система крови	1,0	0,5
	Предварительный диагноз	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	План дифференциальной диагностики	1,0	0,5
	Оценил ОАК, ОАМ	1,0	0,5
	Оценил показатели биохимического исследования крови	1,0	0,5
	Интерпретация цитогенетического анализа	1,0	0,5
	Интерпретация УЗИ селезенки	2,0	1,0
	Интерпретация картины костного мозга	2,0	1,0
	Определили тактику лечения	1,0	0,5
	Назначение базисной терапии	1,0	0,5
	Контроль эффективности лечения	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	2,0	1,0
	ИТОГО БАЛЛОВ

Максимальный балл - 20

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли

Пациентка 55 лет.

Жалобы: на боли в левом подреберье, общую слабость, потливость, снижение работоспособности, боли в костях, повышение температуры тела до 38⁰С.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение причин возникновения болей в левом подреберье	С чем связано возникновение болей в левом подреберье?	Беспокоят постоянно, но усиливаются при физической нагрузке, ходьбе
Уточнение характера общей слабости, снижения работоспособности	Отмечается прогрессирование этих симптомов или нет?	Да, постепенно и прогрессивно нарастают.
Уточнение возникновения потливости	Когда появляется потливость?	Беспокоит в ночное время
Уточнение локалализации и причин возникновения болей в костях	Когда боли появляются утром или в конце дня, есть ли боли в суставах, скованность? В каких костях отмечаются боли?	Боли в костях беспокоят постоянно, есть и боли в суставах, скованности нет. Больше всего болят кости предплечий, голеней, грудина
Уточнение характера лихорадочного синдрома	Когда появляется температура? При простудных заболеваниях или нет, принимали ли антибиотики, и был ли эффект от приема?	Температура беспокоит постоянно, простудные заболевания ежемесячно и тогда температура еще выше, антибиотики не помогают

В анамнезе: больной себя считает около 6 месяцев, когда впервые появились данные жалобы. Неоднократно обследовалась в стационаре, лечили по поводу ревматоидного артрита, пневмонии, но состояние постепенно ухудшается, за время болезни потеряла в весе около 8 кг. А анализе крови находили изменения: увеличения количества лейкоцитов, СОЭ. 6 лет назад получала лучевую терапию по поводу рака шейки матки. Наследственность не отягощена.

Объективно: рост 158 см, вес 54 кг. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, на коже голеней папулезная сыпь, розового цвета. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы, размером до 1 см, безболезненные, подвижные. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД – 120/75 мм.рт.ст., пульс – 96 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту. Печень на 4-5 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненна, селезенка на 8-10 см ниже края реберной дуги, при пальпации плотна, безболезненная. Дефигураций, деформаций суставов нет, выраженная болезненность при постукивании грудины.

Лабораторно – инструментальные методы исследования:

ОАК - Эритроциты – 3,8 х10¹²/л. Гемоглобин – 105 г/л. Цветовой показатель – 0,83. Лейкоциты – 80,0 х 10⁹/л. Тромбоциты – 680 х 10⁹/л. Эозинофилы – 8. Базофилы – 9. Миелобласты – 1. Промиелоциты – 2. Миелоциты – 4. Юные – 10. Палочкоядерные нейтрофилы - 14. Сегментоядерные нейтрофилы – 32. Моноциты – 9. Лимфоциты – 11; СОЭ – 55 мм/час. Снижена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

ОАМ – относительная плотность 1015, следы белка, лейкоциты – 3-4 в п/зр, соли ураты+++.

БАК: Глюкоза – 3,1 ммоль/л. Калий – 5,9 ммоль/л. Кальций – 3,1 ммоль/л. Холестерин – 2,8 ммоль/л. Мочевая кислота – 600 мкмоль/л.

Цитогенетический анализ: обнаружена филадельфийская хромосома.

Стернальная пункция – общая клеточность костного мозга более 350х10⁹/л. Общее кол-во бластов и промиелоцитов более 8%. Содержание клеток нейтрофильного ряда с учетом бластных форм более 85%. Содержание клеток эритроидного ряда менее 5%. Количество клеток базофильного и эозинофильного ряда более 6,5%.

 

Площадь селезенки 220 см², эхоструктура однородная, селезеночная вена 10 мм.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: