 |
Раздел 2. Неотложная помощь на догоспитальном этапе (фап, участковая больница)
|
|
|
|
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.09.2006 N 626
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным.
2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным при оказании скорой медицинской помощи.
Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ
Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 4 сентября 2006 г. N 626
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АНАФИЛАКТИЧЕСКИМ ШОКОМ НЕУТОЧНЕННЫМ
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: анафилактический шок неуточненный
Код по МКБ-10: Т78.2
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь
ДИАГНОСТИКА
-----------+-----------------------------------+--------+---------
¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее ¦
¦ ¦ ¦предос- ¦коли- ¦
¦ ¦ ¦тавления¦чество ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А01.31.009¦Сбор анамнеза и жалоб общетерапев- ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦тический ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
|
|
|
¦А01.31.010¦Визуальный осмотр общетерапевтичес-¦1 ¦1 ¦
¦ ¦кий ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.12.002¦Измерение артериального давления на¦1 ¦1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ ¦
-----------+-----------------------------------+--------+---------
ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 МИНУТ
-----------+-----------------------------------+--------+---------
¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее ¦
¦ ¦ ¦предос- ¦количе- ¦
¦ ¦ ¦тавления¦ство ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А01.31.009¦Сбор анамнеза и жалоб общетерапев- ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦тический ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.12.001¦Исследование пульса ¦1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А02.12.002¦Измерение артериального давления на¦1 ¦1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А01.09.005¦Аускультация при болезнях легких и ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А25.06.001¦Назначение лекарственной терапии ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦при аллергических заболеваниях и ¦ ¦ ¦
¦ ¦иммунопатологии ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных¦1 ¦1 ¦
¦ ¦средств ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А11.08.009¦Интубация трахеи ¦0,1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦А16.09.011¦Искусственная вентиляция легких ¦0,1 ¦1 ¦
+----------+-----------------------------------+--------+--------+
¦F05.01.02 ¦Транспортировка пациента службой ¦1 ¦1 ¦
¦ ¦скорой медицинской помощи вне ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинского учреждения ¦ ¦ ¦
¦ ¦(организации) ¦ ¦ ¦
-----------+-----------------------------------+--------+---------
----------------+--------------+---------+--------+------+--------
¦Фармакотерапев-¦АТХ группа <*>¦Междуна- ¦Частота ¦ ОДД ¦ ЭКД ¦
¦тическая группа¦ ¦родное ¦назначе-¦ <**> ¦ <***> ¦
|
|
|
¦ ¦ ¦непатен- ¦ния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тованное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦наимено- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+---------+--------+------+-------+
¦Средства, влияющие на сердечно- ¦1 ¦ ¦ ¦
¦сосудистую систему ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------------------+--------+------+-------+
¦ ¦Вазопрессорные средства ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦Эпинефрин¦1 ¦1 мг ¦1 мг ¦
+---------------+--------------+---------+--------+------+-------+
¦Гормоны и средства, влияющие на ¦0,5 ¦ ¦ ¦
¦эндокринную систему ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------------------+--------+------+-------+
¦ ¦Неполовые гормоны, син- ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦тетические субстанции и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антигормоны ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦Преднизо-¦1 ¦60 мг ¦150 мг ¦
¦ ¦ ¦лон ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+---------+--------+------+-------+
¦Средства для лечения заболеваний ¦0,1 ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного тракта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------------------+--------+------+-------+
¦ ¦Спазмолитические ¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦Атропин ¦1 ¦0,5 мг¦1 мг ¦
+---------------+--------------+---------+--------+------+-------+
¦Средства, влияющие на кровь ¦0,1 ¦ ¦ ¦
+---------------+------------------------+--------+------+-------+
¦ ¦Растворы и плазмозамени-¦1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦тели ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦Натрия ¦0,6 ¦400 мл¦400 мл ¦
¦ ¦ ¦хлорид ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+--------+------+-------+
¦ ¦ ¦Декстроза¦0,4 ¦200 мл¦200 мл ¦
----------------+--------------+---------+--------+------+--------
--------------------------------
<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.
ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ ГУЗАО ОТ 23 НОЯБРЯ 2000 Г. N 291
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Раздел 1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ) - угрожающая жизни системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными Ig E) реакциями организма в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей. Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость и тяжесть развития АШ.
При анафилактоидной реакции возбуждающий фактор после попадания в организм действует на неиммунологические активирующие системы. Отличить анафилактические реакции от анафилактоидных клинически невозможно.
Профилактика АШ
|
|
|
1. При назначении любого лекарственного препарата уточнить были ли ранее аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты. Обратить внимание на наследственность по аллергии.
2. Оценить необходимость назначения того или иного препарата (исключить полипрогмазию).
3. При возможности вводить лекарственные препараты медленно и в разведении.
4. При наличии аллергии на конкретный препарат категорически запрещено его применение и применение препаратов этой группы.
5. Наличие в кабинете, где проводится инъекции, необходимого оборудования и медикаментов для оказания неотложной помощи.
6. Знание персоналом клиники, тактики и алгоритма оказания неотложной помощи при АШ.
Диагностика АШ
Клиническая симптоматика АШ характеризуется внезапным ухудшением состояния ребенка через 1 - 30 минут после воздействия аллергена.
Ранние клинические проявления АШ связаны с поражением кожных покровов, сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Кожные симптомы: изменения цвета кожного покрова или цианоз слизистых, акроцианоз, возможно похолодание конечностей, внезапное ощущение чувства жара и/ или зуда, возможно появление крапивницы, отека тканей (отек Квинке) любой локализации.
Сердечно-сосудистые симптомы: быстрый, слабый пульс и аритмии, боли в области сердца, снижение АД ниже возрастной нормы вплоть до коллапса. Норма систолического АД у детей старше 3 лет: 90 + 2п (п - возраст в годах).
Респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка.
Неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания, вплоть до его потери (кома), возможны судороги.
Желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.
Неотложная помощь при АШ проводится на месте возникновения шока, лицами оказавшимися рядом (лучше 2 - 3 человека), не дожидаясь развития развернутой или терминальной стадии заболевания строго в соответствии с нижеприведенным алгоритмом. Эффективность лечебных мероприятий зависит от быстрого, комплексного и одновременного их проведения.
|
|
|
Раздел 2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ФАП, УЧАСТКОВАЯ БОЛЬНИЦА)
Основная терапия
1. Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу.
2. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
3. При возможности привлечь для помощи 1 - 3 человек, имеющих навык оказания неотложной помощи (мед. работник, вет. работник, зоотехник, учитель, вплоть до родителей).
4. Через посредника вызвать более опытного мед. работника и сообщить врачу ЦРБ о имеющемся подозрении на анафилактическую реакцию (должен быть телефон дежурного врача ЦРБ и врача реанимации).
5. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову набок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.
6. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы - заподозрить развитие анафилактической реакции.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. При нарушении ритма дыхания или его затруднении проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
8. Наложить жгут на место выше введения препарата, если это возможно.
9. Положить холод на место инъекции или укуса.
10. При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 - 2 капли.
11. При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3 - 0,5 мл раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3 - 5 мл физиологического раствора).
12. Ввести 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл на 10 мл физиологического раствора (в/венно, п/к, в мышцы дна полости рта - под язык).
13. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) физиологическим раствором со скоростью 20 - 40 мл/кг в час (при невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии в 2 - 3 вены одновременно). При подъеме АД уменьшить скорость инфузии в 2 - 3 раза.
14. Глюкокортикоиды: преднизолон 5 - 10 мг/кг или гидрокортизон (солукортеф) 10 - 15 мг/к или метилпреднизолон (солю - медрол, преднол) 10 - 30 мг/кг. При необходимости повторить через 2 - 4 часа.
15. При сохраняющейся гипотонии повторное введение адреналина в прежней дозе через 20 минут до 3 раз в час.
|
|
|
Вторичная терапия
16. Гипосенсибилизирующие средства (димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг не более 5 мл).
17. При бронхоспазме 1 - 2 дозы сальбутамола (беротека) с интервалом 20 минут, не более 8 доз, или эуфиллин в/венно 2,4% раствор 1 мл/год жизни не более 10 мл.
18. При судорогах в/венно медленно под контролем АД и пульса диазепам (или седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% раствор 0,05 - 0,1 мл/кг не более 2 мл.
19. Постоянный контроль за жизненно важными функциями организма (АД, пульс, дыхание) с интервалом 5 - 10 минут. Быть готовым для проведения сердечно-легочной реанимации при развитии терминальных состояний.
20. Экстренный вызов реаниматолога на себя, транспортировка в сопровождении реаниматолога с проведением интенсивной терапии в дороге и готовностью к проведению сердечно-легочной реанимации. Противопоказания для транспортировки:
o систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
o судороги
o некупированная дыхательная недостаточность
o терминальное состояние
В сопроводительном листе указать: паспортные данные, причину анафилактической реакции и время ее возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.
|
|
|
