Основные этапы общей анестезии

Введение в анестезию. Этот период является чрезвычайно ответственным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостатки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты, методические и технические погрешности и ошибки обеспечения анестезии, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиологом методов и средств анестезии.

На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необычные реакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводной анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные мероприятия.

До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предоперационную или другое помещение, специально оснащенное и предназначенное для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убедиться в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средств, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Необходимо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубационных трубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соединительных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, герметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлангов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. Перед началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или централизованной кислородной станции, так как по современным требованиям не допускается нахождение основного или резервного баллона кислорода в операционной, предоперационной и других помещениях, где находятся медицинские работники и больные.

Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в наркозно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обязан предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной критической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи сжатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при использовании централизованных систем могут произойти по независящим от анестезиолога причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неисправности системы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиологом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анестезиолог.

Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для ИВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при неосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выполнить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу больного, герметизм системы.

На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интубации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляционной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вводимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахеостомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа.

Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, предусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. Препараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шприцы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский работник под его непосредственным наблюдением. Шприцы и другие емкости, содержащие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают препарат и его количество.

Если предполагается, что во время операции может возникнуть необходимость в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из состава анестезиологического, хирургического или другого отделения врача, назначаемого для проведения переливания крови. Согласно действующему приказу министра здравоохранения СССР № 501 (см. главу 3), врач, ответственный за проведение анестезии, не должен одновременно проводить переливание крови.

Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для мониторного наблюдения за различными функциями организма. Как минимум надо обеспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях.

После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортируют (после премедикации — обязательно на каталке) в операционную или в помещение, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом анестезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедикации, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подготовке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о порядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Если анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выясняет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследование больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анестезии и операции. Поскольку такая карта не является официальным документом, в дальнейшем делают запись в истории болезни.

При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепункцию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно быть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операционной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нуждается в такой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания венозного пути на случай необходимости введения медикаментов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно можно через специальные иглы или другие приспособления для многократных инъекций.

Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей.

У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или крови перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную терапию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако следует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирургического заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной задержки экстренной операции.

Вводная анестезия. Может быть осуществлена введением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.

Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — прежде всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответствующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий достаточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высокотехнологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рассмотрены в III части руководства.

Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свидетельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуровыми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом (Материалы VII Европейского конгресса анестезиологов, 1986). По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и осложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии (см. главу 14). К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, представленные в других главах, мы позволим себе привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Следует:

1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;

2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или вводную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изменений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интубации, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладающий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;

3) вводить препараты медленно, обязательно под контролем гемодинамических показателей и общего состояния больного;

4) при введении больного в анестезию соблюдать полную тишину и не допус кать воздействия на него никаких раздражителей. Представляется сомнительной польза даже тихого музыкального воздействия в этом периоде;

5) все болезненные дополнительные процедуры (введение катетера в мочевой пузырь, катетеризация центральной вены, артерий, наложение игольчатых электродов, пищеводных датчиков и др.) осуществлять после введения больного в анестезию.

Вводная ректальная или внутримышечная анестезия отличается от внутривенной лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимостью применения несколько больших начальных доз анестетиков. Эти виды анестезии описаны в главе 14.

К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отнести необходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные ощущения больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющей возможность развития возбуждения. При использовании для вводной анестезии эфира (в настоящее время исключительно редко) необходимо включать в премедикацию атропин или другой препарат, уменьшающий саливацию и секрецию бронхиальных желез.

Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от метода поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубации при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающие дыхание.

Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при показаниях к применению эндотрахеального метода), техника которой рассматривается в главе 13.

Поддержание анестезии — наиболее длительный этап работы анестезиолога-реаниматолога во время оперативного вмешательства. В обязанности анестезиолога входят поддержание анестезии, адекватной для выполнения показанной больному операции, обеспечение хирургу наилучших условий для выполнения операции; поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения.

Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких препаратов, используемых для общей анестезии (см. главу 7). Возможно использование одного анестетика — так называемая моноанестезия — при условии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическому пособию.

Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками без миорелаксантов при спонтанном дыхании является исторически самым первым способом, сохранившим значение и используемым в настоящее время. Современные требования и условия заставили видоизменить методику проведения ингаляционной общей анестезии. Из ценнейшего наследия прошлого анестезиологи используют данные детального изучения клинической картины ингаляционной анестезии, что позволяет без технического мониторинга осуществлять анестезию при спонтанном дыхании достаточно длительное время. Желательно проводить ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью наркозных аппаратов, обеспечивающих точную дозировку анестетика (см. главы 9, 12) и подачу кислорода в дыхательную смесь. Однако известно, что в необычных условиях работы, в отсутствие аппаратуры можно поддерживать ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью самых простых устройств.

Важной проблемой ведения длительной ингаляционной анестезии при самостоятельном дыхании является защита окружающей среды (операционных) от попадания в нее паров анестетика, что совершенно не учитывалось еще в недавнем прошлом (см. главу 4). В главе 9 описаны технические приспособления, обязательные для современной операционной, но не гарантирующие защиту персонала от действия анестетиков. При работе на современном наркозном аппарате надежное удаление паров анестетика из системы больной— аппарат возможно только при гермитизме дыхательной системы больного и аппарата. При ингаляционной анестезии с помощью простейших устройств открытым способом происходит неизбежное значительное загрязнение воздуха операционых. Способами уменьшения такого загрязнения являются интенсивная принудительная вентиляция помещения и использование специальных систем для отведения газонаркотической смеси от наркозно-дыхательной аппаратуры (см. главу 4).

В последние годы вновь возник интерес к проведению ингаляционной анестезии с использованием закрытой дыхательной системы, при которой выход паров анестетика из системы аппарат—больной минимален или отсутствует. Закрытая система дыхания требует наличия наркозного аппарата, обеспечивающего точную дозировку анестетика и кислорода, качественного поглотителя СО₂, а также мониторирования газообмена в периоде поддержания анестезии.

Выбор ингаляционного анестетика при спонтанном дыхании зависит от характера операции. Поддержание анестезии смесью закиси азота с кислородом (не менее 25%) недостаточно для большинства хирургических вмешательств. Однако, учитывая действие средств премедикации и вводной анестезии, можно осуществить некоторые малотравматичные операции небольшой длительности при поддержании анестезии закисью азота с кислородом при спонтанном дыхании. Диапазон операций может быть расширен при выполнении дополнительно местной анестезии. При таком сочетании удается выполнить даже некоторые полостные операции, например аппендэктомию, гастростомию или холецистостомию и др., особенно у ослабленных больных. В последнем случае концентрация кислорода в смеси должна быть увеличена по крайней мере до 30%.

Поддержание ингаляционной анестезии эфиром или хлороформом с использованием наркозного аппарата или простейших устройств практически вышло из употребления. Однако из колоссального опыта прошлого известно, что с помощью эфира или хлороформа можно поддерживать анестезию любой глубины и значительной длительности. При этом анестезия может сопровождаться опасными нарушениями дыхания и кровообращения, функции паренхиматозных органов, хорошо известными анестезиологам прошлого и послужившими причиной коренного изменения методик анестезии на современном этапе. Такие методы допустимы лишь в вынужденных, необычных условиях. Поддержание анестезии фторотаном при спонтанном дыхании широко применяется, являясь фактически в нашей стране наиболее распространенным способом при использовании масочного наркоза (см. главу 12), особенно в педиатрической практике. Недостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют сочетанным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной смеси (см. главу 12).

При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или спинномозговой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующие интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанной анестезии опасны и нежелательны для широкого применения.

Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введении миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: 1) легко допустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрезмерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возможности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легочной вентиляции; 2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптимальной глубины анестезии.

В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеогропная гмесь) проводится редко.

Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыхании показано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требующих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не сопровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам относятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательства, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, энтеростомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологические операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др.

Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесообразно вводить капельно или с помощью дозатора.

Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использовании значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функции печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внимательно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена.

Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при спонтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (капельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компонентов можно избежать депрессии дыхания.

Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания анестезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной операции при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозами анестетика.

Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) оксибутиратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препаратов (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что анестезия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой дозы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма продолжительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия оксибутират можно вводить для удлинения действия начальной дозы.

В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестезии прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избежать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использовании его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии новокаином нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно развитие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического действия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВЛ и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В нашей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложнений и неизбежных нарушений дозировки препарата.

Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средств с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, поскольку расширяет возможности применения местной и проводниковой анестезии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом сочетании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, что снижает опасность угнетения дыхания.

Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Оболенцевым (1970), продемонстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или спинномозговой анестезии с поверхностной общей анестезией, проводимой неингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляционных анестетиков в сочетании с полноценной местной или региональной анестезией достаточно применить 30—50% закись азота с кислородом.

Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксантов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основные тактические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состояние миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестезии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при капельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препаратов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зависит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре аппарат—больной. Периодически можно прекращать подачу ингаляционного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в количествах, необходимых для покрытия его потребления.

Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддержания постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному режиму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное изменение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается более стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодически возникающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а также связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма.

Переход на непрерывные инфузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись азота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допустимый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закисью азота, путем внутривенного введения в незначительной концентрации кетамина или наркотического анальгетика относительно короткого действия.

При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании данных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии (MIR — Minimal Infusion Rate) основных компонентов анестезии. Таким образом удается достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие результаты получены при применении закиси азота с кислородом в сочетании с наркотическим анальгетиком. Однако можно поддерживать «фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказавшись от закиси азота.

В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введения миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных скорости введения не могут быть стандартными.

Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназначенный для непрерывного автоматического введения компонентов внутривенной анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуированных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять нужные инфузионные режимы введения компонентов анестезии.

Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внутривенной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. При значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от кислорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям добавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с помощью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адекватности (согласно рекомендациям, изложенным в главе 7). Индивидуальные особенности больных не позволяют надеяться на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введения внутривенных анестезирующих веществ.

¹ К сожалению, до сих пор не решен вопрос об оснащении больниц установками сжкатого воздуха.

 

Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз наркотических анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмешательствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана продолженная ИВЛ. Подробнее метод описан в главе 16.

В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополнительно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое внушение, магнитное и лазерное воздействие (см. главу 14). С помощью этих немедикаментозных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств.

Рекомендации по применению различных способов комбинированной анестезии и немедикаментозных методов даны в главе 15.

Выведение из анестезии. По многим причинам этот период является ответственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестезии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, характера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Ведение больного в раннем послеоперационном периоде описано в главе 20.

Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анестезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Более стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящимися из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широко применяться ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после прекращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выведения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: при открытом и полуоткрытом контуре ингаляционный анестетик выводится быстрее, при полузакрытом — медленнее, при закрытом — состояние анестезии сохраняется неопределенно долго. В связи с этим в периоде выведения из анестезии целесообразно закрытую или полузакрытую систему дыхания заменить полуоткрытой, а из аппарата подавать смесь кислорода с воздухом. Затем следует перевести больного на дыхание атмосферным воздухом. Не рекомендуется при выведении из анестезии выключать из полузакрытой системы дыхания поглотитель углекислоты. Нормальная вентиляция легких должна проходить в отсутствие гиперкапнии. При использовании гиперкапнических смесей (полузакрытая система без адсорбера) выведение ингаляционного анестетика ускоряется благодаря увеличению минутного объема вентиляции, однако при переводе больного на дыхание атмосферным воздухом быстрое уменьшение содержания углекислоты в крови может привести к опасному снижению артериального давления, возникновению аритмий сердечной деятельности.

Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо слишком раннее выведение больного из анестезии, когда больной реагирует на действия хирурга, мешает закончить операцию.

При использовании закиси азота прекращать ее подачу надо на фоне продолжающейся ингаляции кислорода. В противном случае бурно выделяющаяся в альвеолярную систему закись азота может вызвать диффузионную гипоксемию.

В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. При западении корня языка, отвисании нижней челюсти следует применять ротовой или носовой воздуховод, поддерживать нижнюю челюсть. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, ввести седативный препарат, непрерывно наблюдать за больным до пробуждения, восстановления произвольных сознательных движений, прекращения нежелательных явлений. Обязательным является наблюдение анестезиолога при использовании седативных и анализирующих препаратов в периоде выведения, поскольку на фоне остаточного действия ингаляционного анестетика возможны осложнения (гиповентиляция или остановка дыхания, рвота и аспирация, «вторичный» сон, сопровождающийся западением языка, угнетением рефлексов дыхательных путей и др.).

Период выведения из неингаляционной анестезии, в том числе внутривенной, больше зависит от индивидуальных особенностей больного и потребности во вводимых препаратах, а также фармакокинетики компонентов анестезии (см. главу 8). При исследованиях в области фармакокинетики препаратов для анестезии выявлено несоответствие между концентрацией анестетика в крови и клинической картиной выхода из анестезии. Вышедший, на первый взгляд, из-под действия компонентов анестезии больной может оказаться под действием субклинической концентрации препаратов, на фоне которых могут возникать кумулятивные и необычные реакции на вводимые после операции препараты и развиваться тяжелые осложнения.

Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосудов, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляционного синдрома, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности проведенной анестезии или нарушениях газообмена. При этих явлениях показано раннее введение медикаментов для послеоперационного обезболивания, седативных, вазоактивных веществ. Поскольку такая терапия может сопровождаться осложнениями (нарушение дыхания, «вторичный» сон, гипотензия), безопаснее проводить ее при непрерывном наблюдении за больным на операционном столе или в палатах интенсивной терапии и реанимации. Особенно важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если больной в раннем послеоперационном периоде будет находиться в обычной палате.

Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Пролонгированный период выведения из анестезии, отказ от попыток восстановления сознания и спонтанного дыхания показан тяжелобольным, которым требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий ИВЛ (см. главу 20). Желательно исследовать состояние нервно-мышечной проводимости, т.е. объективно оценить наличие или отсутствие остаточного действия миорелаксантов. Антагонисты миорелаксантов безопасно применять после выяснения состояния нейромышечной проводимости. Если введены антагонисты миорелаксантов, то анестезиолог должен наблюдать за больным не менее 30 мин.

Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном периоде отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов анестезиолог переводит больного на самостоятельное дыхание. Вначале осуществляют ингаляцию кислорода, затем больной дышит атмосферным воздухом через интубационную трубку. Нежелательна илишне ранняя реакция больного на интубационную трубку, требующая экстубации до исследования параметров вентиляции атмосферным воздухом.

Перед экстубацией надо определить дыхательный и минутный объемы вентиляции (любым вентилометром), желательно исследовать КОС и газовый состав крови.

Из давно известных клинических способов определения достаточности восстановления мышечного тонуса мы рекомендуем проверку триады признаков: может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. При отрицательном результате анестезиолог обязан продолжать наблюдение за больным, а в случае депрессии дыхания любого происхождения продолжать ИВЛ до установления диагноза и устранения причин.

Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических анальгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляцией. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ до прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показателей вентиляции и газообмена. Возможно применение антагонистов наркотических анальгетиков — налорфина (налоксон), пентазоцина (фортрал, лексир), после введения которых необходимо непрерывное наблюдение за больным по крайней мере в течение 1—2 ч.

 

11.2. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции¹

 

ИТТ рассматривается также во многих главах руководства в зависимости от характера оперативного вмешательства, сопутсвующих заболеваний, возрста больного и т.д.

 

Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при подготовке к операции, в периодах премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперационном следующие: 1) лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови, плазмы и других жидкостей; 2) поддержание внутривенного пути введения анестезирующих и других препаратов; 3) корригирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, КОС, метаболизма, состава крови и др.

Инфузионную технику выбирают в зависимости от целей терапии, т.е. от необходимых скорости и объема вливаний, длительности периода лечения. Анализ осложнений убедительно показывает, что наиболее опасна и чревата осложнениями техника ИТТ, предусматривающая катетеризацию крупных вен. Подчеркнем, что катетеризация центральной вены без показаний недопустима, как и всякая другая процедура, манипуляция или операция, которая может сопровождаться осложнениями.

Катетеризация центральных вен показана при: 1) резком спазме вен (шок) или рассыпном типе строения периферической венозной системы, когда технически невозможно пунктировать периферическую вену; 2) необходимости проведения интенсивной ИТТ тяжелых гиповолемических состояний, требующих введения больших объемов жидкостей при максимально допустимых скоростях, а также контроля ЦВД.

Относительным показанием к катетеризации центральной вены до или в периоде анестезии является необходимость длительной многодневной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

Самой щадящей техникой ИТТ является исторически наиболее давнее проведение пункции периферической вены стальной иглой или коротким металлическим троакаром. Частота осложнений этой техники минимальна. Если постоянные инфузии вообще не показаны в периоде анестезии и операции, то можно ограничиться введением в периферическую вену специальной иглы, п

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: