 |
Методические приемы самообучения аускультации
|
|
|
|
Необходимый теоретический фундамент
Научиться аускультации по учебнику невозможно, но нельзя выучиться этому без учебника. Необходимо знать а) анатомическое строение сердца и крупных сосудов, клапанного аппарата, перикарда, расположение полостей сердца, скелетотипические координаты клапанов и полостей сердца, места предпочтительного выслушивания работы клапанов сердца; б) основы физиологии кровообращения, принципы нормальной внутри- и внесердечной гемодинамики; в). механизм образования тонов сердца и шумов; г) физические и физиологические основы восприятия звуковых колебаний человеческим ухом; д) патологические сдвиги гемодинамики при приобретенных и наиболее распространенных врожденных пороках сердца; е) фазы сердечной деятельности, для чего нужно овладеть основами электрокардиографии, фонографии, сфигмографии. Последнее весьма желательно, но обязательно только для лиц, предполагающих специализироваться в области кардиологии. Все перечисленные сведения содержаться в большинстве учебников пропедевтики внутренних болезней.
Необходимые предварительные практические навыки
Задача самоусовершенствования в области аускультации сердца значительно облегчается, если решать ее не изолированно, а в комплексе с усовершенствованием в других разделах диагностики: необходимо повышать искусство сбора анамнеза, особенно специфически кардиологического; как можно более внимательно относиться к методике осмотра как общего, так и предсердной области, тщательно пальпировать верхушечный толчок; научиться правильно оценивать пульс на лучевой артерии, нормальные и патологические пульсации на шее, в эпигастральной области. Предварительное осуществление этих исследований делают последующую аускультацию более целеустремленной и логичной.
|
|
|
Методические приемы самообучения аускультации
Для того, чтобы слышать сердце, нужно научиться слушать его. Известно, что аускультативные феномены, возникающие при деятельности сердца, имеют частоты от 16 до 800 Гц. Встречаются лица, плохо улавливающие низкочастотные колебания и не различающие такие звуковые элементы, как нормальный III тон, ритмы галопы, диастолические шумы митрального стеноза, признаки трикуспидальных пороков.
Выявить у самого себя такой дефект невозможно, но в случае сомнений нужно помнить, что тренировки повышают чувствительность уха к низкочастотным колебаниям. Кроме того, прижатие капсулы стетофонендоскопа к телу больного, укорачивая высоту резонирующего столба воздуха под капсулой, усиливает звуки низкой частоты, ослабление давления на капсулу, способствует выслушиванию высокочастотных колебаний, поэтому в процессе аускультации необходимо постоянно вести такую «игру» капсулой прибора.
Аускультация требует тишины и сосредоточенности. Во время амбулаторного приема врачу не до самоусовершенствования. Для получения навыков нужно подобрать больных, которые не торопятся, попросить их явиться в конце приема, и в спокойной обстановке слушать их сердце. Это не обязательно должны быть больные с выраженной патологией со стороны сердца.
Вначале стоит внимательно послушать нормальную мелодию, подобрать не слишком полных молодых людей с нормальным сердечным ритмом. Не следует выслушивать поспешно, что редко позволяет получить достоверную аускультативную картину. Известно, что соответственно своим знаниям малоподготовленный врач на аускультацию тратит мало времени, хороший специалист - много. Вместе с тем чересчур продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Поэтому выслушивание надо чередовать с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект при прочих равных условиях. Первый этап выслушивания должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на отдельные фрагменты.
|
|
|
Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца, их различении и числе, их громкости вообще и их соотносительной громкости, в частности на их тембре, наличии раздвоений или расщеплений. Рекомендуется следующая последовательность аналитической аускультации: сначала сосредоточение внимания только на I тоне, затем- только на II, затем- на систолической и в заключение- на диастолической паузе. Особые затруднения (и не только у начинающих) вызывает различение I и II тона. Вначале необходимо многократно выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом, затем с тахикардией, потом – с мерцательной аритмией, ставя перед собой задачу различение тонов: по относительной громкости на верхушке и основании, по длительности пауз, по близости I тона к пульсу на сонной артерии и совпадению с верхушечным толчком. Нельзя ориентироваться по пульсу на лучевой артерии, т.к. он значительно запаздывает относительно I тона. Различение тонов важно не только в связи с их собственной самостоятельной диагностической ценностью, они играют роль звуковых ориентиров для определения фаз шумов, подобно линейкам в нотном письме.
Для ознакомления с особенностями нормального III тона лучше подобрать больных детского и юношеского возраста без патологии со стороны сердца. III тон у большинства из них выслушивается на ограниченном участке вблизи верхушечного толчка, он имеет глуховатый тембр, не проводится к основанию, определяется не во всех циклах. Кстати улавливание III тона при массовом обследовании лиц молодого возраста может служить критерием самооценки остроты собственного слуха по отношению к низкочастотным колебаниям. Нужно научиться отличать III тон от щелчка открытия митрального клапана, который имеет не мышечное, а клапанное происхождение и поэтому отличается более высоким щелкающим тембром, расположен почти вплотную ко II тону («эхо II тона»), область распространения его обширная, как в подмышечную ямку, так и вверх. Чтобы осознанно дифференцировать щелчок открытия и III тон, необходимо разобраться в фазовой структуре диастолы и понять расположение этих звуковых феноменов во времени.
|
|
|
Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от свойства окружающих сердце тканей. Вместе с тем, выслушивая худощавых людей с заведомым поражением миокарда, например перенесших инфаркт миокарда, можно составить себе представление о глухости сердечных тонов.
Необходимо сопоставлять относительную громкость тонов у верхушки (где I тон всегда в норме громче II) и на основании, где должны быть обратные соотношения. Акцент II тона на отходящих от сердца сосудах познается путем повторного сравнения громкости и тембра диастолического тона на аорте и легочной артерии, особенно у больных, длительно страдающих гипертонической болезнью и митральными пороками сердца.
Уже на примере тонов можно убедиться в зависимости акустических феноменов от положения тела человека, физической нагрузки и фаз дыхания: появляются и исчезают расщепления, дополнительные тоны, меняются тембр и громкость звуков. Следует взять за правило выслушивать сердце в различных позициях, особенно в положении больного на левом боку и при умеренных нагрузках.
Самообучение технике выслушивания шумов сердца лучше начать с систолических шумов, которые обыкновенно легче улавливаются. Фиксируя внимание на систолической паузе, можно оценить фазу, которую занимает шум (просистола, мезосистола, телесистола), его тембр, продолжительность, нарастающий или убывающий характер, точку максимального выслушивания (эпицентр) и область предпочтительного проведения.
Так, систолический шум недостаточности митрального клапана громче всего у верхушки и проводится преимущественно в левую подмышечную область. Он распространяется отчасти вверх, но под ключицами уже не улавливается. Систолический шум аортального стеноза, напротив, из точки максимального выслушивания во втором межреберье справа от грудины отчетливо проводится под ключицы и на сосуды шеи.
|
|
|
Систолический шум при незаращении межжелудочковой перегородки имеет максимум в нижней трети грудины, грубый тембр, широкое проведение почти по всей поверхности грудной клетки, большей частью одинаково вправо и влево. Нужно взять за правило выслушивать сердце не только спереди, но и со стороны спины, куда нередко проводятся систолические шумы при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца.
Особенно сложной бывает задача в дифференциальной диагностике органических и функциональных систолических шумов.
В трудных случаях полезно вспомнить, что функциональные систолические шумы обычно имеют небольшую громкость, мягкий тембр, равномерно выслушиваются по всей поверхности сердца, у лиц молодого возраста иногда определяются локально в зоне выслушивания легочной артерии. Они не сопровождаются ни ослаблением тонов, ни акцентами (исключение – усиленный II тон на легочной артерии в юношеском возрасте), не проводятся за пределы сердечной тупости, при наличии функциональных шумов отсутствуют признаки гипертрофии отделов сердца, как пальпаторные, так и инструментальные.
Еще большего труда требует получение необходимых навыков выслушивания диастолических шумов, хотя это чрезвычайно важно. Выявление, например, протодиастолического шума на аорте может явиться ключевым симптомом в диагностике подострого септического эндокардита и оказать решающее влияние на судьбу больного.
Диастолические шумы по своей громкости значительно слабее систолических, что связано с особенностями их возникновения в период, когда желудочки сердца находятся в состоянии покоя.
С некоторым упрощением можно сказать, что диастолические шумы в подавляющем большинстве можно отнести к двум категориям: это интервальные протодиастолические шумы, возникающие при трикуспидальном и митральном стенозах, и безынтервальные протодиастолические шумы, характерные для недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Первые выслушиваются обычно на уровне 4-5 межреберья в зоне, лежащей между правым краем грудины и верхушкой сердца, митральный шум проводится в левую подмышечную впадину. Они имеют низкий тембр и нередко заканчиваются пресистолическим усилением. При наличии диастолического шума митрального стеноза может определяться на ощупь вибрация грудной стенки. Иногда усиливается только пресистолическая фаза шума.
Безынтервальные протодиастолические шумы имеют эпицентр в области точки Боткина, носят мягкий, дующий характер, постепенно убывающую звучность т распространяются вниз и влево. Чтобы получить четкое представление о звуковых особенностях аортальных протодиастолических шумов, необходимо найти больного с заведомой недостаточностью аортального клапана, выраженной «пляской каротид», большим пульсовым давлением, гипертрофией левого желудочка и внимательно вслушаться в диастолическую фазу при задержке дыхания на выдохе. Этот шум часто становится более четким в положении стоя.
|
|
|
Все диастолические звуковые феномены улавливаются с трудом при тахисистолиях, при мерцательной аритмии. В этих случаях следует дождаться уменьшения тахикардии под влиянием лечения или после снятия эмоционального возбуждения. При мерцательной аритмии для выслушивания диастолических звуковых феноменов следует использовать длинные паузы между отдельными систолами.
Постепенно, по мере обретения опыта, аналитический метод изучения мелодии сердца нужно сменять синтетическим, когда вся совокупность звуковой симптоматики того или иного порока воспринимается в целом, что ускоряет диагностический процесс. Однако в сложных случаях нужно стараться сочетать оба подхода к изучению акустических феноменов сердца.
|
|
|
