 |
Топографическая анатомия селезенки
|
|
|
|
Селезенка - непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
ñ желудочно-селезеночная - от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно- сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
ñ селезеночно-почечная - от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебраль- ной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль- ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение вокруг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ Оперативные доступы к печени
По краю реберной дуги:
S доступ Курвуазье-Кохера - от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);
S доступ Федорова - от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);
S доступ Рио-Бранко - состоит из двух частей: верти кальная часть проводится по белой линии, не доход» на два поперечных пальца до пупка, а косая завяш чивается под углом и идет к концу X ребра (широкиН доступ к печени). ^В
|
|
|
ñ Продольные разрезы:
S верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени). В
ñ Комбинированные разрезы - вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей: В
S доступ Куино - разрез по восьмому межреберью oi нижнего угла правой лопатки до пупка. I
о Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
ñмеханические (гемостатические швы);
ñфизические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
ñхимические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);
ñбиологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреждении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч- но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней сосудами в течение 10-12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и ДР-)> усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при небольших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени:
|
|
|
1. Атипическая резекция - удаление части органа в пределах здоровых тканей без учета внутреннего строения.
Виды:
ñ клиновидная резекция - производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
ñ краевая резекция - применяется при краевом расположении патологического образования;
ñ плоскостная резекция - применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
ñ поперечная резекция - осуществляют в боковых отделах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сегментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно разрезу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
2. Анатомическая (типичная) резекция - производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососудистых промежутков.
Виды:
ñ правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто- мия - резекция правой или левой половин печени;
ñ лобэктомия - резекция доли печени;
ñ сегментэктомия - резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени:
1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
2)рассечение печени по междолевой щели;
3)прикрытие раневой поверхности.
Пересадка печени
Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее часты! показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.
Производят обычно ортотопическую пересадку после тотальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс- плантата обычно накладывают в такой последовательности:
|
|
|
- надпеченочный кавальный анастомоз;
- анастомоз воротной вены;
-анастомоз печеночной артерии;
-подпеченочный кавальный анастомоз;
-анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии).
Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолетней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Способы удаления желчного пузыря:
ñудаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);
ñудаление желчного пузыря от дна (антеградный).
Холецистэктомия от шейки
Этапы операции:
ñпункция и опорожнение желчного пузыря;
ñрассечение переднего листка печеночно-
двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пузырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0.5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);
ñперевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим печеночным протоком и пузырной артерией);
ñрассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;
ñотслоение стенки пузыря от его ложа;
ñперитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;
ñподведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с
|
|
|
самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции - выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Холецистэктомия от дна - производится в случаях больших спаек в области шейки, при этом меняется последовательность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.
Осложнения холецистэктомии:
ñкровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии;
ñперевязка правой ветви печеночной артерии и некроз правой доли печени;
ñповреждение воротной вены, печеночного и общего желчного протоков;
ñсоскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.
Рассечение общего желчного протока Показания: механическая желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном
протоках, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Основные технические моменты операции:
ñпродольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;
ñисследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо- хоскопия, холангиография);
ñудаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита.
Варианты завершения операции:
1.Наружное дренирование холедоха (в проток вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита.
2.Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе- доходуоденоанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха.
3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.
Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два этапа):
1.Лапаротомия:
-срединная лапаротомия;
-угловой разрез - к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
-комбинированный доступ - срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2.Непосредственный подход к поджелудочной железе:
ñчерез малый сальник (путем рассечения печеночно- желудочной связки);
ñчерез желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
ñчерез брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
|
|
|
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре- тропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
ñ Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
ñ Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер- ганса.
|
|
|
