Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Топографическая анатомия селезенки




Селезенка - непарный лимфоидный орган, в котором раз­личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед­ний и задний концы (полюса), ворота.

Связки:

ñ желудочно-селезеночная - от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно- сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

ñ селезеночно-почечная - от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

Голотопия: левое подреберье.

Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебраль- ной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.

Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль- ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во­круг одноименной артерии.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Уз­лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ Оперативные доступы к печени

По краю реберной дуги:

S доступ Курвуазье-Кохера - от верхушки мечевидно­го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па­раллельно ей (доступ к желчному пузырю);

S доступ Федорова - от мечевидного отростка по бе­лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе­чени);

S доступ Рио-Бранко - состоит из двух частей: верти кальная часть проводится по белой линии, не доход» на два поперечных пальца до пупка, а косая завяш чивается под углом и идет к концу X ребра (широкиН доступ к печени). ^В

ñ Продольные разрезы:

S верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени). В

ñ Комбинированные разрезы - вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей: В

S доступ Куино - разрез по восьмому межреберью oi нижнего угла правой лопатки до пупка. I

о Поперечные разрезы.

Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:

ñмеханические (гемостатические швы);

ñфизические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

ñхимические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки­слота);

ñбиологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

С целью временной остановки кровотечения при повреж­дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч- но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со­судами в течение 10-12 минут.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и ДР-)> усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово­точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало­жение линейного шва на рану печени возможно только при не­больших краевых повреждениях.

Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис­пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче­ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль­тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным на­ложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени:

1. Атипическая резекция - удаление части органа в преде­лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.

Виды:

ñ клиновидная резекция - производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

ñ краевая резекция - применяется при краевом распо­ложении патологического образования;

ñ плоскостная резекция - применяется при расположе­нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

ñ поперечная резекция - осуществляют в боковых отде­лах левой половины печени.

Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег­ментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.

При атипичных резекциях основным моментом явля­ется шов печени, который накладывают параллельно раз­резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

2. Анатомическая (типичная) резекция - производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососу­дистых промежутков.

Виды:

ñ правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто- мия - резекция правой или левой половин печени;

ñ лобэктомия - резекция доли печени;

ñ сегментэктомия - резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени:

1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

перевязка печеночных вен в кавальных воротах;

2)рассечение печени по междолевой щели;

3)прикрытие раневой поверхности.

Пересадка печени

Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее часты! показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.

Производят обычно ортотопическую пересадку после то­тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс- плантата обычно накладывают в такой последовательности:

- надпеченочный кавальный анастомоз;

- анастомоз воротной вены;

-анастомоз печеночной артерии;

-подпеченочный кавальный анастомоз;

-анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии).

Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет­ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большин­стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм­ пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока­чественные опухоли.

Способы удаления желчного пузыря:

ñудаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);

ñудаление желчного пузыря от дна (антеградный).

Холецистэктомия от шейки

Этапы операции:

ñпункция и опорожнение желчного пузыря;

ñрассечение переднего листка печеночно-

двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу­зырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0.5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо­лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);

ñперевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе­ченочным протоком и пузырной артерией);

ñрассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;

ñотслоение стенки пузыря от его ложа;

ñперитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты­вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;

ñподведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с

самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции - выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.

Холецистэктомия от дна - производится в случаях боль­ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь­ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.

Осложнения холецистэктомии:

ñкровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу­зырной артерии;

ñперевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра­вой доли печени;

ñповреждение воротной вены, печеночного и общего желч­ного протоков;

ñсоскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.

Рассечение общего желчного протока Показания: механическая желтуха, холангит, сопутст­вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном

­протоках, патологические изменения большого сосочка двена­дцатиперстной кишки.

Основные технические моменты операции:

ñпродольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;

ñисследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо- хоскопия, холангиография);

ñудаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита.

Варианты завершения операции:

1.Наружное дренирование холедоха (в проток вставля­ется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита.

2.Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе- доходуоденоанастомоза) - при непроходимости тер­минального отдела холедоха.

3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холе­доха) - при удалении одиночных конкрементов и от­сутствии явлений холангита.

Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два эта­па):

1.Лапаротомия:

-срединная лапаротомия;

-угловой разрез - к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;

-комбинированный доступ - срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2.Непосредственный подход к поджелудочной железе:

ñчерез малый сальник (путем рассечения печеночно- желудочной связки);

ñчерез желудочно-ободочную связку (применяется наи­более часто);

ñчерез брыжейку поперечной ободочной кишки (имеет­ся опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре- тропанкреатической клетчатке.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

ñ Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внут­реннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

ñ Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче­ских разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер- ганса.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...