С чего начинается реабилитация родовой микротравматизации

Когда приходится осматривать детей первых дней жизни, сразу после роддома, то весьма часто повторяешь родителям практически одни и те же рекомендации. Поэтому возникла потребность провести анализ этих рекомендаций. А с чего же все начинается?

Надо начать с того, что определиться с терминологией. «РОДОВАЯ МИКРОТРАВМАТИЗАЦИЯ»-это не диагноз. Такого диагноза вообще не существует в МКБ 10 (международная классификация болезней десятого пересмотра). Это просто удобное в быту название тех проблем (или микропроблем), которые непременно возникают в течении первого года жизни (точнее первых месяцев жизни) практически у каждого ребенка. Эти проблемы можно видеть, можно не видеть, можно видеть, но прикрываться успокоительной фразой: «Бывает…, пройдет», можно суетиться, рвать волосы, менять неврологов, ортопедов, но эти микропроблемы есть факт, есть объективная реальность, которая хорошо подтверждается фразой одного казанского невролога: «При родах естественным путем травмируется 95% детей. 5% это те, кого невнимательно осмотрели. При оперативных родах (кесарево сечение) – 100%). Поэтому надо просто принять как факт ту истину, что в родах травмируются все, ибо сам родовой процесс – это травматичный для ребенка механизм и интенсивность травматизации зависит всего лишь от совокупности и интенсивности травмирующих факторов в единицу времени и от точек приложения этих травмирующих факторов. Подробный анализ причин и травмирующих факторов представлен в статье: «Родовая травматизация. Акушерские аспекты.»

Когда же нужно осматривать ребенка на предмет этих травмирующих факторов? Конечно же в роддоме и желательно в первые часы или, хотя бы, дни после рождения. Теоретически, этот процесс ложится на плечи неонатологов роддомов, так как они первые, кто контактируют с ребенком с первых минут жизни. Но вот тут-то и возникают трудности: 1) Слишком большая загруженность врачей-неонатологов, слишком большая текучка детей и слишком большая загрузка документацией; 2) Отсутствие в работе акушерско-неонатологического корпуса парадигмы, направленной на выявление микротравм. Поясню: многие очевидные вещи, такие как «обвитие пуповиной», «гемофтальм в склеры, застойный цианоз лица», «дефигурация (захождение отдельных костей черепа одна за другую) черепа, «разные по ширине глазные щели, зрачки», «дакриоцистит» и десятки микросимптомов, указующих на микротравмы, воспринимаются как само собой разумеющееся и рассматривается как норма. Родителям даются успокоительные рекомендации. А родителю такие рекомендации только и нужны, так как он, родитель, желает слышать только позитив про своего ребенка. «Гнать волну» и запугивать конечно смысла не имеет, но объективно доложить о причине данного симптома и его возможных последствиях надо и еще раз надо, ибо уходит время. Пример: истинное обвитие пуповиной вокруг шеи (тугое или нетугое) – это 50% риск нарушения гемоликвродинамики и внутричерепного давления; длительное течение дакриоцистита (воспаление слезного мешка) – не прямой, но косвенный признак сужения слезоносового канала вследствии смещения в родах слезной косточки. И еще десятки и десятки примеров. Но это тема отдельной статьи; 3) Вследствии п.1 и п.2 у неонатологов формируется стандартизированный подход к оценке новорожденных: если ребенок не переводится в ПИТ или реанимацию, а выписывается домой, значит он здоров и является цветом нации. Даются стандартизированные рекомендации дальнейшего ведения на базе поликлиники (невролог, ортопед, хирург в месяц и так далее). Изучив сотни амбулаторных карт приходишь к выводу, что большинство детей после роддомов ведутся по некоему стандарту, который начинается от оценки по шкале АПГАР 8/9 баллов до принципа «все хорошо прекрасная маркиза». Ребенок получает клеймо «здоров» и в течении первого года идет с этим клеймом. На втором или на третьем (в зависимости от остроты зрения родителей) обнаруживаются микроизъяны типа плосковальгусных стоп, «врожденной косолапости», наклона головы к одному плечу и т.д. И начинается «хождение по мукам»… А, между тем, увидить, предусмотреть и направить в нужное русло реабилитации можно (и нужно) гораздо раньше. Но это уже политика, а политикой мы не занимаемся.

Итак, родовую микротравматизацию, можно выявлять в роддоме, но в силу многих факторов, чаще всего, этого не происходит. Еще раз повторюсь, это поисходит не потому, что акушерско-неонатальный корпус некомпетентен (что бы никто на меня не обиделся), а в силу того, что многие-многие микросимптомы считаются физиологической нормой, незначительной (самопроходящей) проблемой и, в конечном итоге, всерьез не принимаются.

Но, поговорим конкретно о методах ведения детей с признаками микротравматизации.

1) Роддомовский этап. А)Когда лет десять назад удалось побывать в Италии, в одной из акушерских клиник Миланского университета, бросилось в глаза, что довольно большой процент детей с рождения носят шины (воротники) Шанца. Это относится к детям-травматикам или ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ травматикам, т.е. роды которых даже теоретически могли быть травматичны для ребенка (имеются в виду кости черепа, шейный и пояснично-крестцовый отделы). В наших роддомах на моей памяти этот метод использовала одна неонатолог из РД №1, но как-то потом все реже и реже. Понять это можно. Если сказать маме, мол надо одеть шину Шанца, сразу последует ряд вопросов: «Зачем? А что с шеей? А кто виноват?». Отвечать на такие вопросы трудно, а часто и невозможно так как придется волей-неволей переводить стрелки на акушерский корпус, а с ними еще работать и работать. Так устроены люди. Должен быть обязательно кто-нибудь виноват: мама, акушер, судьба. Предположить, что наличие микротравматизации – процесс естественный и практически тотальный, конечно в это поверить трудно. Согласен, шина Шанца не Бог весть какая помощь, но это хоть что-то сделанное для первичной иммобилизации шейного отдела. Б) Рекомендации о консультации узких (ортопед, невролог) специалистов. Волею судеб узких специалистов в роддомах (по крайней мере в Твери) нет. Когда-то в РД№1 был невролог и в РД№4 приходил ортопед из ОДКБ. Но это были скорее исключение из правил. Поэтому в выписных листах пишутся стандартные рекомендации: ортопед-невролог в 1 месяц. А почему не раньше? Если у мамы в родах разрыв шейки матки 2-й степени, это что не потенциальная травматизация. Ну пусть же невролог или ортопед посмотрят ребенка на первой или на второй неделе. Где найти невролога и ортопеда столь быстро? Ну это уже другой вопрос. Вводите ставки неврологов и ортопедов в роддомах. А еще лучше совместить первое и второе (вертеброневролог). Отдельный вопрос стоит о остеопатической коррекции. Тут я отправляю читателей к статье «Родовая травматизация. Часть первая», но опять же отмечу: а) остеопатическая коррекция по-возможности должна быть тотальная; б) но, учитывая, что работа остеопата в нашей стране сильно коммерциализирована и очень недешевая, уже на уровне неонатологов роддомов необходимо отбирать детей действительно реально нуждающихся в этом методе коррекции, дабы не было элементов лоббирования. Так же необходимо определять сроки первичной коррекции. Может мы еще дождемся тех времен, когда в роддомах будут ставки врачей – остеопатов (что дешевле) или сами неонатологи будут проводить тотальную коррекцию (что дороже). Вывод: рекомендации о первом осмотре узких специалистов для каждого ребенка должны быть индивидуальны. В) Индивидуальные рекомендации о первых месяцах ведения ребенка. Их вообще нет. Родители в основном ориентируются на сведения полученные в школе перед родами, от друзей-товарищей и … продавцов в магазинах. Тут вообще даже неинтересно рассуждать, настолько все одинаково, почти никакой мысли. 99 из 100 родителей при покупке кроватки покупают жёсткий ортопедический матрас (да еще с гордостью говорят: «самый жесткий, самый дорогой»). Я до сих пор не могу понять – какая вражеская сила внушила нашим согражданам, что с рождения, с первых дней ребенку нужен жёсткий, плоский матрас, когда испокон веков и тысячелетий дети в первые полгода, с самого рождения спали в люльках, гнездах, колыбелях, где дно имело градус окружности. Добрая половина современных детей первых месяцев жизни не спит на жестких матрасах или спит на них плохо, беспокойно, часто просыпаясь. Сотни и сотни родителей повторяют одну и ту же песню: первый месяц спал в кроватке, потом перебрался к нам, а папа на пол. Сам ребенок своим поведением говорит: «Мне жёстко, я не могу расслабить мышцы на жёстком матрасе, у меня в первые 3-4 месяца физиологический гипертонус мышц-сгибателей». Только сегодня смотрел ребенка 2-х месяцев с выраженным гипертонусом шейно-затылочных мышц, который спит ночью на папе, а положить ребенка просто на ватный матрас или подушку родители считают вредным. Ну не парадокс ли в мозгах? Интересующися отправляю к статье «ортопедический матрас-польза или заблуждение». Г) Реформирование и изменение выписных эпикризов из роддомов на детей. Коллеги, изучающие родовую травматизацию, со мной согласятся – информации по данной теме там почти нет. Почему то считается, что более подробная информация не нужна, а ведь она была бы очень нужна не только реабилитологам, но и детским неврологам и некоторым детским ортопедам, кто вдумчиво изучает данную проблему. Существующая же сейчас информация интересна разве что в регистратуре поликлиники и в ЗАГСе. А что нужно? Подробнейшее освещение течения беременности (включая психологическое состояние родителей), гипоксические моменты беременности, признаки гормональных расстройств, короче все те факторы, которые могли повлиять на механизм родов. Подробнейшее освещение самого механизма родов. Лучше всего он был бы представлен с помощью партограммы, прилагаемой к выписке отдельным листом (картой). Образцы партограмм хорошо освещаются в интернете, используются за рубежом и в ряде акушерских клиник стран СНГ (но только в ряде, а не тотально). У меня нет статистики использования партограмм в России, но видимо процент очень малый, в основном для научного применения. Слово «партограмма» вызывает у акушеров благородный гнев, ибо это объективное вторжения в святая святых – тайну родов. Правда один известный акушер-гинеколог сказала мне: «Написать и придумать можно все, что угодно».

2) Амбулаторный (домашний) период. Я думаю, что его надо ограничить периодом от рождения до первых 3-х месяцев жизни включительно. А) Вопрос о поверхности для сна я поднимал в п.1; Б) Ношение шины Шанца. Существует мировая практика: в усредненном варианте 1-й месяц-ношение постоянное, 2-й месяц- 12 часов в сутки, 3-й месяц- 6 часов в сутки, далее строго по факту, ибо чем старше ребенок, тем менее полезен (нужен) воротник Шанца (головодержатель – growdigital (англ.). Определять тактику ношения должен тот специалист, который четко себе представляет физиологию краниовертебральной зоны у новорожденных и патофизиологию этой зоны, и определять как можно раньше. В кратком изложении будущая мама должна брать с собой в роддом шину шанца самого малого размера (2.8 см) и одевать ребенку с первых часов после рождения, руководствуясь только одним принципом: «если нужен, то поможет, если не нужен, то не навредит». Ну а дальнейшую тактику ношения, в первые же дни после рождения, определяет вышеописанный специалист. В) Вертикальное ношение ребенка. Вообще, я не сторонник вертикального ношения ребенка в первые два месяца без особой нужды. А нужд всего две: выпустить воздух из желудка после кормления и когда сильно нервничает и ничем не отвлечь. В остальных случаях – одевать шину Шанца, дабы защитить слабые еще мышцы шеи (а многие и после приложения травмирующей силы) от действия гравитации. Г) Как спать. Тут тему надо разделить на подпункты: а) если ребенок спит на плоской и достаточно жёсткой поверхности, то сон желателен на боку\полубоку в первые три месяца, дабы предотвратить локальное повышение тонуса межлопаточных и широчайших мышц, лежа на спине. Для удержания ребенка в таком положении можно использовать «советские валики»(капроновый чулок длиной с ребенка, набитый 2-3 кг.непыльной крупы). Более эстетичным вариантом является ПОЗИЦИОНЕР, позволяющий удерживать ребенка на боку\полубоку (стороны, конечно, надо менять). Если ребенок спит на жёсткой поверхности и только на спине (от бока категорически отказыватся), то для профилактики перенапряжения мышц шейно-воротниковой зоны используется ортопедическая подушка, лучше из полиуретана или латекса. Если ребенок спит на ватном матрасе советской эпохи, то положение его во время сна сильного влияния на тонус мышц спины, корпуса не имеют. Ватный матрас целесообразен месяцев до 3-х, включительно, далее он начинает мешать адекватному формированию мышечного тонуса для первой двигательной схемы (поворот со спины на живот). Д) Возвышенное положение верхней части туловища (именно туловища, а не головы). В роддомах все видели кроватки с возвышенным головным концом, но приходя домой никто ничего подобного не делает. Между тем в первые три месяца это не просто логично, это необходимо: а) венозный отток от головы зависит от положения головы относительно туловища. Теоретически голова должна быть чуть выше сердца. Ведь взрослые люди сами не спят на горизонтальной (жесткой) поверхности без возвышения головы (подушка). А пусть сами родители попробуют поспать на полу, без подушки, хорошо поев перед сном. Утром ощутят прелести венозного застоя в сосудах головы. б) под действием силы тяжести органы брюшной полости несколько смещаются книзу, диафрагма несколько расправляется, несколько увеличивается объем активного вдоха; в) ну и наконец – это профилактика желудочно-пищеводного рефлюкса (срыгивание). Поэтому, велосипед изобретать не надо – положите под ножки кроватки (головной конец) пару книг (10-15 градусов от горизонтали пола). Вот такие, элементарные требования могут сгладить течение острого и подострого периода микротравматизации.

3) Наблюдение узких специалистов. Готовясь к приему (невролог, ортопед, окулист) необходимо иметь пакет наблюдений, дабы четко доложить доктору ответ на его первый вопрос: «Какие жалобы?». Родители за месяц-полтора после рождения привыкают к ребенку и очень часто жалоб не предъявляют. Доктор не Христос, ему надо на что-то опираться. Когда жалоб нет и родители всем довольны, то и доктор на микросимптомы внимания может не обратить. Поэтому, идя к неврологу, надо иметь пакет наблюдений: поведения ребенка днем\ночью, характеристика дневного\ночного сна, срыгивания, потливость головы при кормлении, потливость других частей тела (кисти\стопы), разница по ширине глазных щелей (это не «хлеб» окулиста, это «хлеб» невролога), симметрия рта при улыбке, плаче, симметрия движений в конечностях, частое икание, трудность засыпания, быстрота пробуждения, настоение при пробуждение, нуждается ли в укачивании перед сном, как любит спать (положение во время сна), метеозависимость (чем проявляется). В общем докладывать нужно все то, что вас волнует по ребенку. Даже если у ребенка на первом месяце запоры. Это все же чаще «хлеб» невролога, чем педиатра. Идя к ортопеду надо доложить о всех признаках ассиметрии в туловище и конечностях, повороте головы в одну сторону, наклон головы к одному плечу (лежа на спине, на животе, вертикально), заведение головы назад, тугоподвижность в крупных суставах. Особенно важно кратко и конкретно доложить доктору на приеме в поликлинике, ибо там у врача более жёсткий лимит времени.

Собственно этим заканичивается первый период (первый месяц) реабилитации родовой микротравматизации. Заканчивая раздел хочется дать несколько советов для жизни: 1) Выбрав невролога (ортопеда, педиатра) постарайтесь не менять его на другого (это склонность очень многих родителей). Плохих неврологов не бывает, бывают разные точки зрения, разные подходы, но в конечном итоге эти подходы делают одно и то же; 2) Выбрав врача УЗИ диагностики не меняйте его, следуя простому принципу: «один аппарат-одни руки». Некорректно сравнивать УЗИ данные разных врачей. 3) Никогда не суетитесь и не «гоните волну», меняя специалистов и подгоняя их мнение под свое собственное. Сколько бы Вы не читали интернет про детей и их проблемы, вы не достигнете того уровня знаний и понимания момента, надо жить в этом мире. 4) Всегда обращайте внимание на мелочи во всем, что касается ребенка первых месяцев жизни, ибо эта мелочь может оказаться верхушкой айсберга. Но не пытайтесь найти ответ самим, лучше позвоните вашему педиатру (неврологу, ортопеду) и спросите. Тем более сейчас есть современные и удобные методы коммуникации (электронная почта, viber, whatsapp и другие).

Публикуется впервые.

ДГКБ №1 г.Тверь, сентябрь 2016 г. Доктор Титов И.Н.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: