Хронический болевой синдром, его фармакотерапия. (привет поликлинике)

Существуют таргетные препараты для лечения рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы и других раковых заболеваний

 

1. Разновидность противоопухолевых препаратов

По характеру воздействия противоопухолевые препараты могут быть отнесены к четырем классам.

 

Первый — это моноклональные антитела (мабы, monoclonal antibodies), то есть белковые молекулы или комплексы белковых молекул, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на какие-то антигены-онкогены. Такие моноклональные антитела связываются с онкогенами и подавляют их активность.

 

Разновидностью таких моноклональных антител являются так называемые киллерные моноклональные антитела, или киллермабы, которые представляют собой комплексы из цитостатического агента, который убивает клетку, и антитела, обладающего повышенным сродством (аффинностью) к данному антигену.

 

Если моноклональные антитела являются макромолекулами, то другой класс таргетных противоопухолевых препаратов — нибы, или ингибиторы киназ — являются низкомолекулярными соединениями. Как правило, эти соединения понижают активность каких-то конкретных онкогенов, влияющих на формирование сигнала в клетке, заставляющего клетку бесконтрольно делиться.

 

Четвертым классом таргетных препаратов в онкологии являются, наоборот, не ингибиторы, а активаторы, но уже не онкогенных, а онкосупрессирующих (подавляющих) сигнальных путей, вызывающих, например, некроз, апоптоз или дифференцировку клетки. К таким препаратам относятся различные стимуляторы некроза, апоптоза или дифференцировки.

Особенность таргетных препаратов

Все эти препараты называются таргетными, или целевыми, потому что они воздействуют избирательно на какой-то из неправильно экспрессированных, повышено экспрессированных или неправильно устроенных, то есть мутированных, онкогенов.

Такие препараты обычно назначаются в клинической практике методом иммуногистохимического исследования биоптата опухоли. В ходе иммуногистохимического исследования берут из опухоли образец злокачественной ткани и потом определяют с помощью соответствующего антитела уровень экспрессии какого-нибудь ключевого онкогена.

Какие существуют таргетные препараты?

Наиболее успешные примеры использования таргетных препаратов:

· Иматиниб (Гливек) в лечении хронического миелолейкоза и опухолей ЖКТ.

· Авастин, который позволяет существенно повысить эффективность при лечении химиотерапией злокачественные опухоли молочной железы, легкого, почек, толстой кишки, а также глиобластомы головного мозга.

· Ритуксимаб в лечении Неходжкинских лимфом.

· Герцептин в лечении рака молочной железы.

 

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B5%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F#cite_note-NCI-TT-tutorials-2

 

Хронический болевой синдром, его фармакотерапия. (привет поликлинике)

Международная Ассоциация по изучению боли выработала следующее определение: «Боль — неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». У онкологических больных этот феномен достаточно часто проявляется в форме хронического болевого синдрома. В этом случае боль уже не носит защитной функции, предопределённой ей природой в ходе эволюции, а сама становится болезнью, отягощающей жизнь онкологического больного, и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Качество жизни и результаты любого вида лечения в онкологии невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома.

Классификация?

Патогенетическая классификация.

— Ноцицептивная боль связана с ирритацией (раздражением) болевых рецепторов. В зависимости от локализации последних ноцицептивная боль может быть висцеральной или соматической. Основные причины висцеральных болей — перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, обтурация или сдавление извне полых органов, канцероматоз серозных оболочек. Соматические боли возникают при опухолевом поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме, метастазах в кости.

— Нейропатическая боль связана с поражением или дисфункцией нервной системы на переферическом или центральном уровне. В онкологии нейропатическая боль чаше всего связана с прямым повреждением периферических нервов или спинного мозга вследствие их прорастания или сдавления опухолями.

— Психогенная боль не связана с ирритацией болевых рецепторов или поражением нервной системы и возникает как реакция на индивидуально значимое эмоциональное воздействие (тяжёлый стресс).

По временному параметру различают острую и хроническую (более 3~6 мес) боль.

Этиологическая классификация онкологических болевых синдромов.

— Боли, вызванные самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов окклюзия сосудов, органов ЖКТ и др.).

— Боли при осложнениях ЗН (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы).

— Боли при паранеопластическом синдроме (артро-, невро- и мио- патии).

— Боли при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры).

— Боли, обусловленные противоопухолевым лечением:

- при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках);

- при осложнениях химиотерапии (стоматит, полиневропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);

- при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия).

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помошью специальных шкал либо анкетных тестов (например, Макгилловского болевого опросника). Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная вербальная шкала, которая заполняется врачом со слов больного: 0 баллов — боли нет, I балл — слабая боль. 2 балла — боль умеренная. 3 балла — боль сильная. 4 балла — нестерпимая, сильнейшая боль. Часто применяют и визуально-аналоговую шкалу, по которой пациент оценивает выраженность боли от 0 до 100%.

Лечение

Для рационального купирования болевых синдромов у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три ступени фармакотерапии. При слабой боли (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья сту-пень). Некоторые исследователи последнее время всё чаше выделяют четвертую ступень, когда при неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 85—90% случаев.

• Неопиоидные анальгетики:

— НПВС: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам;

— производные парааминофенола (парацетамол):

— производные пиразолона (метамизол натрия).

• «Мягкие» опиоидные анальгетики:

— ненаркотические анальгетики: трамадол, буторфанол, налбуфин;

— наркотические анальгетики: кодеин, тримеперидин, пропионил- фенилэтоксиэтил пиперидин.

• Сильнодействующие опиоидные анальгетики:

— бупренорфин;

— морфин;

— фентанил.

В России зарегистрирован и рекомендован к применению широкий перечень неопиоидных, опиоидных и комбинированных анальгетиков в различных неинвазивных и удобных для лечения хронического болевого синдрома формах.

Первая ступень — слабая боль.

— На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол. НПВС, а также комплексные препараты на их основе. НПВС различных групп, в том числе избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2, являются препаратами выбора у этой категории больных. При применении всех этих лекарственных средств у ослабленных онкологических больных, многие из которых относятся к старшей возрастной группе, следует учитывать их возможные побочные эффекты и взаимодействие между собой.

— Если лекарственные средства из группы НПВС недостаточно эффективны, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства нужно выбрать препарат следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

Вторая ступень — умеренная боль.

— Неэффективность применяемой фармакотерапии на первой ступени является показанием к переходу на более высокую ступень, т.е. подключение на следующем этапе слабых опиоидов. Это могут быть ненаркотические опиоиды — трамадол. буторфанол и

налбуфин или наркотический анальгетик — кодеин. Из них только трамадол и кодеин имеют неинвазивные формы выпуска для их длительного применения у онкологических больных.

- Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого лекарственного средства в отдельности.

• Третья ступень — сильная и нестерпимая боль. Препарат выбора в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы рассматривают бупренорфин или фентанил (в виде трансдерматьных терапевтических систем) в сочетании с неопиоидами первой ступени.

Особенности лечения нейропатических болей

При нейропатических болях традиционные анальгетики, в том числе опиоидные, недостаточно эффективны; для их купирования препаратами первой линии служат антиконвульсанты, антидепрессанты, а также местные анестетики.

У большинства онкологических пациентов болевой синдром имеет сочетанный характер: соматический и/или висцеральный болевой синдром с нейропатическим компонентом. Противоболевая терапия у таких больных должна включать соответствующие препараты разных групп.

Дополнительная (адъювантная) лекарственная терапия

Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный крут разрывают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), транквилизаторами (диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломи- прамин. имипрамин)

• Системная противоопухолевая терапия обладает слабым локальным обезболивающим эффектом, а назначение химиопрепаратов связано с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжёлых больных, поэтому к данному методу лечения прибегают редко. Тем не менее при некоторых гистологических формах генерализованных ЗН можно достигнуть удовлетворительного обезболивания. Это относится к мелкоклеточному раку легкого, иногда к анаплазиро- ванным формам рака молочной железы.

• Глюкокортикоиды наиболее эффективны при отёке тканей головного мозга и повышении внутричерепного давления, а также при сдавлении периферических нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов. Комбинации глюкокортикоидов с анальгетиками эффективны при сопутствующих воепшштельных процессах и отёках тканей.

• При раке молочной железы анальгетического эффекта можно ДОСТИГНУТЬ с помощью назначения тамоксифена, а также новых ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол).

• При раке предстательной железы обезболивающий эффект достаточно выражен при угнетении функции яичек с помощью аналогов лютеинизирующего рилизинг-гормона.

• Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болезненных единичных отдалённых метастазах. Схему лучевой терапии (дозу и фракционирование) подбирают в зависимости от общего состояния больного, типа опухоли и локализации болез-ненного метастаза. Вопрос этот решают на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда.

Основные принципы купирования болевого синдрома в онкологической практике

Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым синдромом.

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходяшей» — от слабых к сильным. В упрошенном варианте: парацетамол, метамизол натрия. НПВС — трамадол, кодеин — пропионилфенил- этоксиэтилпиперидина гидрохлорид — бупренорфин — морфин, фентанил.

• Строгое соблюдение режима приёма и дозы препарата.

• Максимально долгое использование пероральных ЛС, особенно в амбулаторных условиях.

 

Группа анальгетиков	Основной препарат	Аналоги
Ненаркотические	Ацетилсалициловая кислота (АСК)	Салициламид, ацетаминофен, индометацин, индоцид, парацетамол, ортофен, мефенамовая кислота, бруфен, напроксен, бутадион
Слабые наркотики	Кодеин	Дионин (этилморфин), пентазотоцин (фортрал, лексир, талвин), пропоксифен (дарвон, долен), морадол (буторфанол), трамал (трамадол), промедол (петидин), нубаин (налбуфин)
Сильные наркотики	Морфин	Омнопон, морфилонг, норфин (бупренорфин). МСТ-континус.

 

Химические канцерогены

Канцерогены – вещества или факторы внешней и внутренней среды, способные превращать нормальную клетку в опухолевую клетку. Для них характерно отсутствие субпороговых канцерогенных доз, а так же свойственен эффект суммации и кумуляции.

Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной

активностью следующие:

1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — 3,4-бензпирен,

20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА.

2. Ароматические амины и амиды, химические красители — бензидин,

2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др.

3. Нитрозосоединения — алифатические циклические соединения с обязательной аминогруппой в структуре — нитрометилмочевина, ДМНА, диэтилнитрозамин.

4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов (циказин, сафрол и т.д.).

5. Гетероциклические ароматические углеводороды — 1,2,5,6- и 3,4,5,6-ди- бензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин.

6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы).

Большинство химических канцерогенов активизируется в организме при метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными канцерогенами.

Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в предварительных

превращениях в условиях организма, называются прямыми канцерогенами.

1. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс

или профессиональное воздействие канцерогенны для человека. (копировано из учебника.??)

К этой группе относят такие загрязнители внешней среды, как бензол, хром, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины, некоторые нефтепродукты.

2. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс или профессиональное воздействие, возможно, канцерогенны для человека.

Эта категория разделена на подгруппы: с более высокой (2А) и с более низкой (2Б) степенью доказательства. Кобальт, свинец, цинк, никель,продукты переработки нефти, 3,4-бенз(а)пирен, формальдегид — наиболее известные генотоксиканты этой группы, которые в значительной степени определяют антропогенную нагрузку на природу.

3. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс или профессиональное воздействие не могут быть классифицированы с точки зрения их канцерогенности для человека. Водные загрязнители действуют на организм

при пероральном поступлении с питьевой водой и через кожу — при использовании воды в целях личной гигиены. Кроме того, пероральное поступление веществ в организм имеет место при употреблении в пищу рыбы, морской капусты, а также сельскохозяйственных растений и мяса животных (химические вещества попадают в них при загрязнении почвы). С загрязненнымии продуктами питания в организм человека могут поступать свинец, ртуть, мышьяк, различные пестициды, азотистые соединения и другие вещества.

В быту человек контактирует с химическими веществами, источниками которых

являются строительные и отделочные материалы, краски, предметы бытовой химии, лекарственные средства, продукты неполного сгорания природного газа и т.д Циркуляция канцерогенов в природе между различными средами: водой, почвой, воздухом, а также их потребление, накопление и перенос их в этих средах живыми организмами, приводит к изменениям условий и характера природных процессов и нарушению баланса энергии и веществ в экологической системе. В качестве индикатора загрязнения принят 3,4-бенз(а)пирен — распространенный продукт неполного сгорания, обладающий высокой канцерогенной способностью.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: