 |
Рентгенологические методы исследования.
|
|
|
|
Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами, водой.
Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа.
Париетография – рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума).
Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования.
Практическое значение имеют следующие данные:
1) вход в пищевод находится на расстоянии 14 см от переднего края верхних резцов женщин и 15 см у мужчин;
2) граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки грудины спереди и I грудного позвонка сзади) – на расстоянии 19–20 см;
3) аортальное физиологическое сужение пищевода – 23 см;
4) бронхиальное физиологическое сужение пищевода (уровень бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом) – на расстоянии 24 см у женщин и 26 см мужчин,
|
|
|
5) уровень пересечения с диафрагмой – на расстоянии 37,5– 39 см,
6) место впадения пищевода в желудок (ostium cardiacum) – на расстоянии 40–43 см у женщин и 43–45 см у мужчин.
Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода. Эзофаготонокимография у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.
Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ.
дисфагия (dysphagia – расстройство глотания) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.
В зависимости от того какая фаза акта глотания нарушена выделяют ротовую, глоточную и пищеводную дисфагию (иногда первые две формы объединяют в одну – ротоглоточную).
Ротоглоточная (орофарингиальная) дисфагия встречается при таких, поражениях полости рта, глотки и гортани, как острый стоматит, глоссит, рак, туберкулез, сифилис, тонзиллит, ларингит. Параличи мышц, принимающих участие в глотании, могут повести к тому, что пациент не способен сделать глоток. Вследствие нарушения координированного участия некоторых групп мышц, закрывающих вход в носоглотку и гортань, пища может попадать в дыхательные пути и вызывать поперхивание, кашель и чиханье. Особые затруднения возникают при заглатывании жидкости. Такого рода орофарингеальная дисфагия наблюдается после полиомиелита, при последифтерийных параличах, амиотрофическом боковом склерозе, сирингомиелии, паркинсонизме, бульбарном параличе энцефалите, ботулизме, myastenia gravis, кровоизлияниях в мозг, невритах nn. glossopharyngeus и других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических или центральных отделов нервной системы. В этих случаях большую помощь в выяснении причин дисфагии может дать обследование отоларингологом и невропатологом.
|
|
|
Пищеводная дисфагия может быть функциональной и органической. Функциональная дисфагия возникает вследствие эзофагоспазма, особенно при проглатывании слишком горячей или холодной жидкости. Эзофагоспазм часто возникает на фоне либо эзофагита, либо опухоли пищевода. В последнем случае опухоль по своим размерам может быть небольших размеров и не являться препятствием для пассажа пищи по пищеводу. Поэтому в случае развития эзофагоспазма и функциональной дисфагии нельзя ограничиваться назначением миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа), а необходимо тщательно обследовать пищевод с целью выявления органической патологии.
Органическая дисфагия в зависимости от вызвавших её причин может быть внепищеводной и внутрипищеводной.
При внепищеводной дисфагии происходит сдавление пищевода рядом расположенными патологически измененными органами. Причины многообразны: а) патология сосудов (аневризма дуги аорты, коарктация дуги аорты, сдавление пищевода правой подключичной артерией в том случае, если она отходит дистальнее левой подключичной артерии и проходит вправо, пересекая пищевод спереди или сзади); б) при значительных опухолях средостения, циркулярно охватывающих пищевод, медиастините, значительном поражении и увеличении медиастинальных лимфатических узлов; в) опухолях трахеи или щитовидной железы, подковообразной щитовидной железе; г) лимфогранулематозе; д) остеофитах (костных выростах) шейных позвонков.
Внутрипищеводная дисфагия вызвана органической патологией пищевода: инородные тела, доброкачественные опухоли (лейомиома), рак, ожоги и рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, синдром Пламмера-Винсона (сочетание глоссита, атрофии слизистой оболочки полости рта, глотки и начального отдела пищевода и гипохромной железодефицитной анемии; чаще наблюдается у женщин, является предраковым состоянием).
|
|
|
Клинические формы дисфагии.
Dysphagia dolorosa – дисфагия, сопровождающаяся болью.
Dysphagia hystericus – психоэмоциональная (истерическая) дисфагия. Встречается у эмоционально лабильных субъектов (истериков). Возникновение этой формы дисфагии связывают с появлением зоны региональной парестезии – globus hystericus – в верхней трети пищевода. Ощущения, возникающие при этом, довольно характерны – постоянное ощущение комка в горле и умеренные нарушения глотания.
Дисфагия бывает постоянной или перемежающейся. Постоянная дисфагия наблюдается при органических заболеваниях, ведущих к стойкому сужению пищеводного просвета, при этом в первую очередь возникает задержка плотной пищи (хлеб, яблоко, куски мяса и пр.). Запивание водой часто приносит облегчение. Иногда при раке пищевода в динамике дисфагия может ослабеть или даже исчезнуть, что объясняется изъязвлением и распадом опухоли. Этот «светлый» период ложной ремиссии обычно недолог, и дисфагия вновь становится ведущим клиническим проявлением болезни. Перемежающаяся дисфагия обусловлена эзофагоспазмом даже в тех случаях, когда последний лишь сопровождает серьезное органическое заболевание пищевода.
Dysphagia lusoria – под этим названием объединяют дисфагию, вызванную врожденными аномалиями (lusoria – шутка, насмешка).
Dysphagia paradoxalis – парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна), при которой твердая пища проходит лучше жидкой, характерна для ахалазии кардии.
Как внепищеводную, так и внутрипищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю в зависимости от уровня поражения или сдавления пищевода.
Ощущение давления, распирания или полноты за грудиной характерно для тех ситуаций, когда пищевод начинает выполнять несвойственную ему функцию резервуара, т.е. когда над сужением (обычно доброкачественного генеза) появляется супрастенотическое расширение.
Боль (dolOr) локализуется за грудиной по средней линии на участке, приблизительно соответствующем зоне поражения, однако может иррадиировать в спину вправо или влево от грудины; может быть связаны с едой и сопровождать нарушения глотания (при раке, стенозе, дискинезии). При эзофагите боли возникают во время глотания и сопровождают каждый глоток, особенно при приеме острой или горячей пищи (odynophagia – болезненное глотание).
|
|
|
Отрыжка (eructatio) воздухом – это внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или в пищеводе.
Пищеводная рвота (regurgitatio): бывает:
1) при заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением в пищеводе пищи – стенозах, раке пищевода, ахалазии кардии;
2) при недостаточности кардии, когда возникает желудочно-пищеводный рефлюкс большим количестовм содержимого;
3) при некоторых видах дискинезии пищевода;
4) в ряде случаев при некоторых заболеваниях других органов, на пример у больных язвенной болезнью при наличии пилоростеноза или пилороспазма и гиперсекреции желудка.
Тошнота (nausea) и рвота (vomitus) не характерны для заболеваний пищевода. Иногда они бывают при эзофагеальном или кардиоэзофагеальном раке, но чаще наблюдаются при поражениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и некоторых других органов.
Изжога (pyrosis) – ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной области или в верхнем эпигастрии – возникает при рефлюксе желудочного сока, особенно при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты, в дистальные отделы пищевода. Характерна для недостаточности кардиального сфинктера, при которой развивается рефлюкс-эзофагит.
приступы сильного кашля обусловлены: 1) попаданием пищевых масс во время еды в дыхательные пути вследствие недостаточно плотного прикрытия надгортанником входа в гортань (ротоглоточная дисфагия); 2) регургитации; 3) пищеводно–бронхиальной фистулы.
Упорная икота наблюдается при раздражении диафрагмального нерва (например, при раке пищевода, реже при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и некоторых других заболеваниях).
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение и слюнотечение) – частый симптом стенозов пищевода, рака и ахалазии кардии. Оно обусловлено рефлекторным возбуждением слюнных желез, возникающим вследствие раздражения рецептора пищевода и блуждающих нервов.
Кровотечение из пищевода может проявляться рвотой алой кровью (haematoemesis), меленой или скрытыми кровотечениями. Пищеводные кровотечения наблюдаются при раке, эзофагите, варикозном расширении вен пищевода. Кровотечения из пищевода могут возникнуть также при прорыве в него аневризмы аорты.
|
|
|
