 |
Особенности физикального обследования
|
|
|
|
ЭМБРИОГЕНЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
· К концу 3-й – в начале 4-й недели эмбриогенезного развития появляется выпячивание стенки передней кишки, из которой формируются гортань, трахея, бронхи и легкие.
· На 4-й неделе колбовидное расширение делится на правую и левую части (будущие правое и левое легкие). Каждая часть в дальнейшем делится на меньшие ветви (будущие доли).
· На 6-й неделе формируются долевые бронхи.
· На 8-10-й неделе формируются сегментарные бронхи.
· С 16-й недели формируются респираторные бронхиолы.
Таким образом, к 16-й недели формируется бронхиальное дерево. Это железистая стадия разветвления легких.
· С 16-й недели образуется просвет в бронхах – это стадия реканализации.
· С 24-й недели образуются ацинусы – это альвеолярная стадия.
· С 10-й недели формируется хрящевой каркас трахеи и бронхов.
· С 13-й недели образуются в бронхах железы.
· На 20-й неделе образуются кровеносные сосуды легких.
· На 9-10-й недели образуются лимфатические сосуды.
Сурфантант начинает синтезироваться в конце внутриутробного развития.
· На 22-24 недели начинает образовываться метилтрансфераза, активность которой повышается к рождению ребенка.
· К 35-й недели гестации созревает фосфохолинтрансфераза.
Дефицит сурфантанта лежит в основе РДС, который чаще наблюдается у недоношенных.
· С 4-6 недель формируются альвеолы, количество которых повышается к 8 годам и растет дыхательная поверхность.
Анатомо-физиологические особенности
Органов дыхания у детей
Верхние дыхательные пути:
НОС:
· относительно мал
· полости недоразвиты
· носовые ходы узкие
· нижний носовой ход отсутствует
· хрящи носа мягкие
· слизистая оболочка носа нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами
|
|
|
· к 4-м годам формируется нижний носовой ход
· кавернозная (пещеристая) часть подслизистой ткани носа недоразвита и развивается к 8-9 годам, поэтому до 1 года редки кровотечения
· придаточные пазохи носа недоразвиты, редки их воспаления.
ГЛОТКА:
· узка и мала
· лимфоглоточное кольцо развито слабо
· обе небные миндалины не выходят из-за дужек
· крипты в миндалинах развиты слабо, поэтому ангины редки.
ГОРТАНЬ:
· воронкообразной формы
· хрящи нежные и податливые
· голосовая щель до 6-7 лет узкая, расположена высоко (IV ш.п.), у взрослых (VII ш.п.)
· эластичная ткань развита слабо
· истинные голосовые связки короткие.
ТРАХЕЯ:
· полностью сформирована
· имеет воронкообразную форму
· расположен верхний край – IV ш.п., у взрослых – VII ш.п.
· слизистая нежная, богатая кровеносными сосудами
· эластическая ткань развита слабо
· хрящевой каркас мягкий и легко суживает просвет
· с возрастом повышается в длину и в поперечнике
· в слизистой оболочке много желез
· скорость МЦК 10-15 мм/мин. в трахеи.
БРОНХИ:
· хорошо сформированы
· слизистая богато кровоснабжена
· скорость МЦК 1 см/мин. в бронхах
· скорость МЦК 0,15-0,3 см/мин. в бронхиолах
· правый бронх короткий, широкий
· мышечные и эластичные волокна развиты
· бронхиолы узкие, следовательно, ателектазы
· с возрастом растет в длину и в поперечнике просвет.
ЛЕГКИЕ:
· менее воздушны
· обильно развиты кровеносные сосуды и соединительная ткань рыхлая в перегородках ацинусов
· эластическая ткань недостаточно развита, поэтому легко развивается эмфизема
· ацинусы недостаточно развиты
А.И.Струков выдели 4 периода разветвления легких:
· в I периоде (от рождения до 2-х лет) – интенсивное развитие альвеол;
· II период (от 2 до 5 лет) – интенсивное развитие эластической ткани; интенсивное развитие мышечного слоя бронхов, перибронхиальная и включенная в нее лимфоидная ткань, поэтому часты пневмонии с затяжным течением;
|
|
|
· III период (5-7 лет) – окончательное созревание структуры ацинуса, поэтому более доброкачественное течение пневмонии;
· IV период (7-12 лет) – повышение массы созревшей ткани легкого.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
СИСТЕМЫ ДАХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Запасов О2 в организме хватает на 5-6 минут. Обеспечение организма кислородом осуществляется процессом дыхания. В зависимости от выполняемой функции различают 2 основные части легкого:
1. проходящая – для подачи воздуха в альвеолы и выведение его наружу
- 
гортань
- трахея бронхиальное дерево
- бронхи
2. дыхательная – где происходит газообмен между воздухом и кровью.
- ацинусы, которые состоят из
а) приводящей бронхиолы
б) альвеолярных ходов
в) альвеол
Внешнее дыхание (ВД) – обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы давления О2 во вдыхаемом воздухе и венозной крови, которая поступает в легкие из правого желудочка.
Эффективность функций системы ВД определяется 3 процессами:
1) вентиляцией альвеолярного пространства
2) капиллярным кровотоком – перфузией
3) диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Особенности ВД.
- дальнейшее развитие респираторных отделов легких – ацинусов, где идет газообмен;
- присутствие многочисленных анастомозов между бронхиальными и пульмональными артериями и капиллярами
Для оценки функций ВД ФВД используют следующие показатели:
1. Легочная вентиляция
- чд
- глубина дыхания
- минутный объем дыхания
- ритм
- объем альвеолярной вентиляции
- распределение вдыхаемого воздуха
2. Легочные объемы
- ЖЕЛ
- общая емкость легких
- резервный объем вдоха
- резервный объем выдоха
- функциональная остаточная емкость
- остаточный объем
3. Механика дыхания
- максимальная вентиляция легких (МВЛ, максимальный объем)
- резерв дыхания
- форсированная ЖЕЛ (FEV)
- FEV / ЖЕЛ = индекс Пиффно
- объемная скорость вдоха, выдоха в покое и при форсированном дыхании
4. Легочный газообмен
- величина потребления О2 и выделения СО2 в 1 мин.
|
|
|
- состав альвеолярного воздуха
- коэффициент использования О2 (КИО2)
5. Газовый состав артериальной крови
- рО2 и рСО2
- оксигемоглобин в крови.
СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ
В правом легком 10 сегментов, в левом – 9. Каждый сегмент имеет вид конуса с вершиной, направленной к корню легкого.
Сегменты отделены друг от друга межсегментарной перегородкой.
Верхняя левая и правая доли делятся на 3 сегмента:
- верхне-верхушечный - 1
- верхне-задний - 2
- верхне-передний - 3
Средняя правая доля делится на 2 сегмента:
верхне-боковой 4 расположенный кзади
средне-передний 5 расположенный медиально
В левом легком средней доле соответствуют язычковые сегменты:
- верхне-язычковый - 4
- нижне-язычковый - 5
Нижняя доля правого легкого делится на 5 сегментов:
- базально-верхушечный - 6
- базально-медиальный - 7
- базально-передний - 8
- базально-боковой - 9
- базально-задний - 10
Нижняя доля левого легкого делится на 4 сегмента:
- базально-верхушечный - 6
- базально-передний - 8
- базально-боковой - 9
- базально-задний - 10
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Тип дыхания: у новорожденного – диафрагмальный
до 1 года – грудобрюшной
3-7 лет – грудной
с 7 лет
мальчики – брюшной
девочки – грудной
Характер дыхания: до 6 месяцев – ослабленное пуэрильное
1-3 года – пуэрильное
3-4 года – переходное везикулярное
5-6 лет и старше – везикулярное
с 13 лет – дыхание жесткое, ослабленное
как у взрослого
Частота дыхания: новорожденный 40-60 дыханий в минуту
(ЧД) к 6 месяцам 35-40 дыханий в минуту
к 1 году 30-35 дыханий в минуту
к 2-3 годам 30-25 дыханий в минуту
к 5 годам 25 дыханий в минуту
к 10 годам 20-22 дыхания в минуту
к 14-15 18-20 дыханий в минуту
взрослые 16 дыханий в минуту
Глубина или объем дыхания: количество воздуха, выдыхаемое ребенком в спокойном состоянии у новорожденного 12 мл
(VД) к 3 месяцам 25 мл
к 1 году 60 мл
к 3 годам 95 мл
к 7-8 годам 170 мл
к 14-16 годам 400 мл
у взрослого 500 мл
Минутный объем дыхания (МОД) = VД х ЧД:
|
|
|
новорожденный 800 мл
к году 2600 мл
к 5 годам 3200 мл
к 12 годам 5000 мл
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): количество воздуха, которое может выдохнуть человек после максимального вдоха у взрослых 5 литров, у ребенка определяется во время плача
к 4 годам 1 литр
5-6 лет 1200 мл
10 лет 1800 мл
14-15 лет 3200 мл
Возрастает ЖЕЛ за счет дополнительного и резервного воздуха:
Предел дыхания = ЖЕЛ х max ЧД
7 лет 40 литров
10 лет 50 литров
15 лет 75 литров
Резерв дыхания = предел дыхания – МОД
7 лет 40-42 литра
у взрослых 80-90 литров
Нижняя граница легких:
справа слева
средне-ключичная линия 5-6 ребро тупость сердца
средняя подмышечная линия 7-8 ребро 8-9 ребро
лопаточная линия 10-11 ребро 10-11 ребро
Соотношение ЧД:ЧСС = до 1 года 1:3
у маленького ребенка (до 3-х лет) к 1 году 1:3-4
на 1 дыхательное движение к 5-6 годам 1:4
приходится 3 сердечных удара у взрослых 1:4-5
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ –
Это патологический процесс в гортани, трахеи и бронхах, сопровождающийся нарушением проходимости гортани.
Причины: ОРЗ, парагрипп, реже грипп, аденовирусная инфекция, аллергический или лимфатический диатезы в анамнезе.
Патоморфология ларинготрахеита – 4 формы:
1. катаральные
2. катарально-гнойные
3. фибринозно-гнойные
4. язвенно-некротические
Морфология ларинготрахеита:
1. отек слизистой оболочки гортани в подскладочном пространстве
2. рефлекторный спазм мышц гортани
3. гиперсекреция в голосовой щели (слизь, корочки, фибринозные наложения)
Клиника:
I степень стеноза:
Отек слизистой нарушение проходимости гортани вентиляционная недостаточность (рСО2) гипоксическая гипоксия
Лающий кашель, осиплость голоса, дыхание шумное при беспокойстве, затрудненное дыхание при физической нагрузке, аускультативно проводится равномерно, хрипов нет, перкуторно – легочный звук не изменен.
II степень стеноза:
Отек спускается на трахею и бронхи повышается гипоксия
Дыхание шумное с вовлечением уступчивых мест, лающий кашель, осиплость голоса, тахикардия, возбудимость, беспокойство, цианоз носогубного треугольника. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы.
Характерно: западение яремной ямки на 1-2 см, во время вдоха слабеет пульс.
III степень стеноза:
Характерны более выраженные изменения –
отек + гиперсекреция + спазм мышц гортани легочное шунтирование ДН шунто-диффузная циркуляторные изменения гипоксическая гипоксия интерстициальный отек легких
Клинически:
1. Яремная ямка западает на 3-4 см.
2. В легких аускультативно гиповентиляция
3. Во время вдоха пульс выпадает
Выражены: цианоз, акроцианоз, общее возбуждение, беспокойство, страх в глазах, ребенок задыхается, частый слабый пульс, потливость.
|
|
|
Тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, увеличение печени, гипоксическая энцефалопатия, бред, спутанное сознание.
IV степень стеноза:
Развивается на фоне прогрессирующей гипоксии и клеточного гиперметаболизма нарушение ферментативных систем, всех органов и систем; часто сочетается с пневмонией, гипоксическая энцефалопатия, токсическая анемия, токсикогипоксическое повреждение почек.
Состояние преагональное, сознание отсутствует, судороги.
Выражены: общий цианоз, явления сосудистой недостаточности, ячеистость кожи; дыхание редкое, аритмичное, апноэ дыхания поверхностное, выражен симптом «дефицита дыхания».
Аускультативно: дыхание едва прослушивается, ослаблено, нарастает брадикардия, глухость сердечных тонов, температура опускается до N.
ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ
Бронхитом называется воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.). Критериями диагностики бронхита являются:
1. Кашель;
2. Сухие и разнокалиберные влажные хрипы;
3. Рентгенологически отсутствие инфильтративных или очаговых изменений легочной ткани, может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.
Формы острых бронхитов:
1. Острый (простой) бронхит;
2. Острый обструктивный бронхит;
3. Бронхиолит;
4. Острый облитерирующий бронхиолит.
Все эти формы диагностируются при клинических симптомах воспаления бронхов без признаков воспаления легочной ткани.
Острый (простой) бронхит
Острый бронхит (простой) – форма поражения бронхов, при которой обструкция дыхательных путей клинически не выражена.
Острый бронхит чаще всего инфекционное заболевание. Острый (простой) бронхит в подавляющем большинстве случаев у детей является одним из проявлений ОРВИ, поскольку, дети, особенной раннего возраста, склонны в силу своих анатомо-физиологических особенностей органов дыхания и состояния противовоспалительной защиты иммунитета к генерализации патологических процессов. Простой бронхит, являясь инфекционным заболеванием, обусловлен в 90% случаев вирусами.
В качестве этиологических факторов острого бронхита могут выступать также физические воздействия (чрезмерное охлаждение, вдыхание горячего воздуха, массивного количества пылевых частиц) и химические агенты (вдыхание паров щелочей и кислот, различных токсических веществ и т.д.). Вместе с тем физические и химические факторы, как правило, лишь способствуют реализации действия инфекционных агентов, особенно при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке, полости рта.
У больных вирусным бронхитом нередко в мокроте обнаруживается микробная флора.
При бронхите происходит изменение слизистой оболочки с клеточной инфильтрацией и повышенной секрецией бронхиальных желез. Особенно выражены эти изменения в раннем детской возрасте.
Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного ОРЗ, либо одновременно с ним, длительность лихорадки редко превышает 2-3 дня.
Нередко ведущая жалоба больного – кашель. Кашель обычно приступообразный, мучительный, первоначально сухой. При трахеобронхите кашель может сопровождаться чувством давления и болями за грудиной. На 2-й неделе кашель становится мягким, продуктивным и может сохраняться более 2-х недель.
Перкуторный звук над легочными полями обычно не меняется. У всех больных отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня пораженных бронхов: сухие басовые и крупнопузырчатые влажные, дискантные и мелкопузырчатые хрипы.
Какие-либо изменения в анализах периферической крови отсутствуют, либо отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ. Возможно появление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислот, альфа-2-глобулиновой фракции белков плазмы. На R-грамме обнаруживаются изменения сосудистого рисунка при отсутствии очаговых инфильтративных теней.
|
|
|
