 |
Диалектические стратегии и негативизм
|
|
|
|
Многие диалектические стратегии (если не большинство), описанные в главе 7, имеют оттенок негативизма. Их успех часто зависит от представления терапевтом парадоксальных или нетрадиционных позиций и точек зрения как правдоподобных и разумных. Вхождение в парадокс, техника «адвоката дьявола», «продление», допущение изменений и обращение недостатков в достоинства эффективны лишь в том случае, если терапевт представляет их пациенту уверенно и серьезно, как нечто очевидное, само собой разумеющееся. Терапевт как бы убеждает пациента: «Ну конечно же, это так!», демонстрируя при этом легкое недоумение от того, что пациент сразу же не воспринял его мысль или точку зрения. Например, при использовании техники «продления» терапевт производит рефрейминг позиции пациента, выражая при этом свое удивление: «Как вы можете думать, что я буду заниматься вашей депрессией из-за потери работы, если вы собираетесь наложить на себя руки? Конечно же, мы должны прежде всего заняться вашими суицидальными мыслями! Если вы покончите с собой, вам не поможет никакая работа, даже самая лучшая!» При допущении изменений терапевт на вопрос пациента «На прошлой неделе вы сказали, что у меня есть все необходимые навыки, а сейчас говорите, что у меня этих навыков нет?» отвечает просто: «Правильно». Затем он продолжает говорить о своем, давая пациенту возможность достичь диалектического синтеза противоречий. Или же резко меняет технику или стратегию – без предупреждения, объяснения или извинения. Если пациент спрашивает: «Вы опять изменили ход терапии?», терапевт отвечает: «Да» – и спокойно продолжает сеанс.
Нетрадиционный рефрейминг
|
|
|
Негативный ответ почти всегда застает пациента врасплох. Хотя негативная коммуникация преследует цель общения с пациентом, она никогда не ориентируется на его ожидания (и, возможно, непосредственные желания). Терапевт необычным образом перефразирует слова пациента или заостряет внимание на неожиданном аспекте коммуникации. Например, когда пациент говорит, что покончит с собой, терапевт может ответить: «По-моему, мы договорились о том, что вы не станете бросать терапию».
Одна из моих пациенток безуспешно пыталась удержаться на нескольких работах. Как-то раз, полагая, что на следующей неделе ее снова могут уволить (имея на то все основания), она пыталась убедить меня, что такие неудачи – достаточная причина для самоубийства. Пациентка намекнула, что мне этого не понять, потому что сама я, по ее словам, никогда не знала поражений. В разгар очень напряженной и эмоциональной беседы я серьезно сказала: «И все же я пониманию. Мне самой очень часто приходится переживать подобный стресс. Вы не можете себе представить, насколько это трудно – работать с пациентом, который все время угрожает покончить с собой. Так что мне, как и вам, тоже грозит увольнение». При обдуманном применении негативная коммуникация способствует решению проблем, не подкрепляя при этом суицидального поведения.
Откровенность – не порок?
Индивиды с ПРЛ часто характеризуются прямотой и напористостью в межличностных отношениях. Как я уже говорила, они не владеют искусством социальной манипуляции. Очень часто они более успешно общаются с людьми с подобным коммуникативным стилем, которые выражают свои мысли и позиции четко и прямолинейно. Такой стиль – одна из составляющих негативной коммуникации. ДПТ предполагает, что пациентам с ПРЛ одновременно присуща хрупкость и «нехрупкость». Негативная коммуникация ориентирована на «нехрупкие» аспекты. Она предполагает, что ожидание подходящего момента для «интерпретаций» или гипотез не всегда имеет существенное значение. Стиль терапевта – прямота, прозрачность, конкретность, объективность и открытость. Терапевт называет все своими именами; он прямо говорит о том, о чем обычно умалчивают. Для этого стиля также характерны юмор, некоторая внешняя наивность и бесхитростность. Причины подобного поведения терапевта точно такие же, как причины поведения пожарного, который хватает заточенного в горящей комнате человека и, не церемонясь, швыряет его из окна на спасательную сетку; или спасателя на водоеме, который непочтительно ловит тонущую жертву за волосы и тащит к берегу. Когда боль нестерпима, нельзя терять времени. Терапевт выигрывает время, выбирая кратчайший путь.
|
|
|
Дисфункциональные попытки решения проблем и другие болезненные темы, включая суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение и прочие виды поведения избегания, принимаются как нормальные последствия личной истории научения. Терапевт не уходит от их обсуждения, не пытается проявлять деликатность, а приступает к ним хладнокровно и решительно. Суицидальная идеация, суицидальные угрозы и парасуицид обсуждаются так же, как и любое другое поведение. Открыто признается (хотя и не поощряется) вероятность того, что пациент может действительно покончить с собой. Обычно такое будничное отношение к проблемным видам поведения удивляет пациента, потому что общество обычно реагировало на них довольно остро. Будничное отношение несколько снимает напряженность обсуждаемой темы и снижает обычно высокий накал эмоций. Смысл этой стратегии в том, что терапевту следует продвигаться вперед достаточно быстро, чтобы увлечь пациента за собой. Общий принцип – терапевт должен реагировать на суицидальное поведение внешне легко и буднично и в то же время относиться к такому поведению с полной серьезностью.
Наконец, негативная коммуникация должна сопровождаться валидацией. Поэтому, если терапевт говорит пациенту, что ему нельзя кончать жизнь самоубийством, потому что это помешает терапии, такое утверждение должно непосредственно сопровождаться словами о том, что пациент, должно быть, чувствует себя ужасно несчастным, потерял всякую надежду и т. п. Стратегии негативной коммуникации не следует путать с эмоциональной холодностью. Драматизм и эмоциональная выразительность приветствуются.
|
|
|
Прямая конфронтация
При применении негативной коммуникации терапевт встречает дисфункциональное поведение непосредственной конфронтацией, иногда довольно жесткой: «Вы опять горо́дите чепуху», «Вы в своем уме?», «Неужели вы действительно думаете, что я соглашусь с этой идеей?». Терапевт встречает конфронтацией все виды реакций, кроме целевого адаптивного поведения. Он может использовать негативную коммуникацию также для того, чтобы не допустить уход пациента в отвлекающие дисфункциональные проблемы. Например, когда пациент реагирует на болезненные темы, пытаясь перевести разговор на другие проблемы или отвлеченные темы, терапевт может сказать: «Вы хотите, чтобы я помог вам с вашими насущными проблемами?» или «Нет, только не это! Опять пустая болтовня». Как видно из этих примеров, конфронтация требует очень прочных позитивных отношений с пациентом. Она также должна сопровождаться валидацией.
Подыгрывание пациенту
При негативной коммуникации терапевт может подыгрывать пациенту. Например, если пациент говорит: «Я хочу уйти от вас к другому специалисту», терапевт спрашивает его: «Дать вам направление?» Диалектическая стратегия «продления» – более серьезное и буквальное восприятие пациента, чем он сам того хотел бы – тоже пример подыгрывания терапевта пациенту. Самое главное при этом – правильный выбор времени и обеспечение «страховочной сетки». Терапевт с мягким характером, подыгрывая пациенту, сразу же обеспечивает страховку; жесткий, нечувствительный, агрессивный терапевт о страховке забывает.
|
|
|
