 |
Решение, основанное на осваиваемых пациентом поведенческих навыках
|
|
|
|
Для каждой проблемы есть несколько решений; все зависит от того, под каким углом смотреть на проблему. ДПТ требует способности взглянуть на проблему с точки зрения поведенческих навыков. Таким образом, когда пациента обучают перенесению дистресса (или другому комплексу навыков, которые он должен отработать), кризис может рассматриваться как ситуация, в которой необходимы навыки именно перенесения дистресса. Если подчеркивается межличностная эффективность, можно связать проблему с социальными действиями. Как правило, события становятся «проблемами», потому что они ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений для пациента – изменить свою эмоциональную реакцию на ситуацию. Эффективная реакция может быть сформулирована с точки зрения навыков психической вовлеченности. Способность применять любые поведенческие навыки к любым проблемным ситуациям очень важна и в то же время представляет очень большие трудности. Терапевт сам должен досконально знать поведенческие навыки и быстро ориентироваться в них во время кризиса пациента.
Здесь можно привести хороший пример. Представьте, что пациентка приходит на психотерапевтический сеанс и во время анализа минувшей недели начинает плакать и утверждает, что не может говорить о случившихся событиях, что это слишком тяжело для нее. Терапевт может пойти по одному из следующих путей. Во-первых, он может прокомментировать ее реакцию, сказав, что пациентка испытывает сильные страдания, и посоветовать ей сосредоточиться на навыках, которые она могла бы применить в данной ситуации, чтобы перенести боль, – навыки достаточно эффективные, чтобы можно было приступить к обсуждению прошедшей недели. Во-вторых, терапевт может помочь пациентке в оценке ее ближайших (в рамках данного психотерапевтического сеанса) задач. Какие межличностные навыки пациентка может использовать в данный момент, чтобы достичь своих целей? Что пациентка должна говорить и делать, чтобы остаться довольной собой после психотерапевтического сеанса? Какие эмоции должен испытывать после сеанса специалист по отношению к пациентке, и что должна говорить или делать пациентка, чтобы этого добиться? В-третьих, терапевт может направить разговор с пациенткой на то, чтобы выявить испытываемые в данный момент эмоции и обдумать, как улучшить эмоциональное состояние в данный момент. Наконец, в зависимости от того, каким навыкам психической вовлеченности обучают пациентку (или какие навыки пациентка пытается практиковать), терапевт может предложить ей заняться наблюдением и описанием своего нынешнего состояния; постараться некритически реагировать на себя; думать о настоящем и сконцентрировать внимание на выполнении одной задачи или обдумать, как сосредоточиться только на том, что «работает».
|
|
|
Прогнозирование последствий различных планов действий
Суицидальные и пограничные пациенты часто думают о краткосрочных выгодах и игнорируют долговременные последствия своего поведения. Терапевт должен побуждать пациента обращать внимание на долгосрочные результаты его поступков. Пациенту следует помогать в оценке недостатков и преимуществ различных действий с точки зрения их эффективности в достижении целей, в сохранении межличностных отношений и повышении самоуважения.
Прямая конфронтация с неадаптивными идеями или поведением пациента
В разгар кризиса и в состоянии сильного эмоционального возбуждения пациент вряд ли способен на хладнокровное изучение преимуществ и недостатков различных планов действий. Если терапевт считает, что определенная линия поведения пациента приведет к негативным последствиям, он должен прямо сказать об этом. Очень часто поведенческие решения пациента обусловлены его нереалистичными представлениями, в этих случаях такие представления также подлежат конфронтации. Когда терапевт возражает пациенту, который находится в состоянии сильного эмоционального возбуждения, тот часто парирует тем, что специалист не совсем понимает сложившуюся ситуацию. В таких случаях терапевту полезно выразить понимание и валидировать страдания пациента, а затем высказать убеждение в том, что альтернативные поведенческие решения, даже болезненные, по большому счет у, будут предпочтительнее.
|
|
|
Объяснение и подкрепление адаптивных реакций
Когда пациент начинает осваивать новые когнитивные и поведенческие реакции, эти реакции необходимо подкреплять. Во время кризиса полезно обращать особое внимание на любые адаптивные реакции или идеи со стороны пациента, помогать ему выявлять их, а затем подкреплять. В других случаях терапевт может ссылаться на подобные ситуации, в которых пациент действовал адаптивно, и поощрять такое его поведение.
Выявление факторов, препятствующих осуществлению продуктивных планов действий
Как только пациент и терапевт вырабатывают план действий, который представляется продуктивным, терапевт должен помочь пациенту выявить те факторы, которые способны помешать его осуществлению. Если этого не сделать, пациент, скорее всего, потерпит неудачу, и решение проблем в будущем будет затруднено. Само собой разумеется, что выявление факторов, препятствующих реализации плана, должно сопровождаться обсуждением возможностей для устранения препятствий.
Перенесение аффекта
Как правило, пациент будет сообщать терапевту о своей неспособности переносить кризисную ситуацию: дело не только в том, что ситуация очень сложная, но и в том, что пациент не может ее переносить. Валидируя страдания пациента, терапевт в то же время должен применить конфронтацию, убеждая пациента в необходимости перенесения негативного аффекта. Очень часто может пригодиться формулировка, подобная следующей: «Если бы я мог убрать вашу боль, я бы сделал это. Но я не могу. И вы, по всей видимости, этого не можете. Мне очень жаль, что вы так страдаете, но сейчас вам нужно терпеть боль. Перетерпеть боль – единственный выход». Не следует ждать от пациента согласия с этой точкой зрения на ранних этапах терапии. Однако это не должно мешать терапевту регулярно применять формулировки, подобные приведенной выше, на этих этапах терапии.
|
|
|
5. Принятие обязательств по плану действий
Терапевт должен сделать все возможное для того, чтобы убедить пациента согласиться с планом действий, уточняющим действия обеих сторон до следующего сеанса. Нужно выработать прозрачный контракт на определенный отрезок времени, включающий требования о том, что должен выполнить пациент до следующей встречи. Другими словами, терапевт убеждает пациента в том, что тот должен выполнять заранее оговоренные действия, чтобы работать над выходом из кризиса.
|
|
|
