 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
Паспортная часть.
ФИО: Назарова Юлия Петровна
Возраст: 85 лет (28.11.1931г.)
Пол: женский
Место работы: не работает
Дата поступления: 8.11.16 (13ч18мин). Доставлена в стационар по экстренным показаниям.
Диагноз направившего учреждения: Ишемическая болезнь сердца.
Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца.Атеросклеротический кардиосклероз 2Б.Двусторонний гидроторакс.
Клинический диагноз:
Основное заболевание – Ишемическая болезнь сердца.
Осложнений заболевания – нет.
Сопутствующие заболевания – нет.
Жалобы при поступлении.
При поступлении больная жаловалась на:
-«щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть,левое плечо, купируемые приемом нитроглицерина.
- одышку при незначительной физической нагрузки (ходьба по коридору на расстоянии 50-100 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин.
- слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головная боль.
Анамнез заболевания.
Гипертонический анамнез с 1976 года,принимает лозап 50 мг 1 раз в сутки,амлодипин 10 мг в сутки,систолическое давление до 150 мм.рт.ст.,переносит без клинической симтоматики.Настоящее ухудшение началось с 1.11.16,когда появились отеки на ногах,появилась одышка при незначительной физической нагрузки при ходьбе 50-100м.
Анамнез жизни.
Инвалид 2 группы 2016.В сентябре 2016 г. обращась в ревматологический по поводу боли в правой голени выявлена:гиперурикемия 774 мкмоль/л,неуточненого генеза.Поставлен диагноз первичный полиостеоартроз,узелкового типа,степень 2 НФ2.Распространеный хондроз позвоночника с НДС,алгический синдромом.
Бытовой анамнез: материально обеспечена, проживает в однокомнатной квартире одна. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
|
|
|
Профессиональный анамнез: профессиональные вредности отсутвовали. На пенсии.
Семейный анамнез: вдова, живет одна.
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела ветрянкой. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.
Вредные привычки: алкоголь, курение и наркотики отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был.
Трансфузионный анамнез: переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Наследственный анамнез. У сестры стенокардия напряжения и диабет 2 типа. Остальные родственники здоровы.
Общий осмотр.
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: гиперстенического, рост 168 см, вес 95 кг.
ИМТ:34,9 кг/м2
Выражение лица: утомленное
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:
Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.
Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения женский.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка: Выраженна.Отеки обеих ног,до нижний трети бедра.Отеки передней брюшной стенки.
|
|
|
Лимфатические узлы: Пальпируются околоушные лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы:Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: форма костей не изменена.
Суставы: конфигурация суставов не изменена.Нарушены движения в коленных,тазобедренных суставах.
Органы дыхания.
Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки не выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 102 см.
Дыхание: тип дыхания – везикулярное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 21 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:На симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание одинаково.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см на выдохе 3 см.
|
|
|
Аускультация: Везикулярное дыхание,в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи по правому краю грудины
Верхняя-в 3 межреберье
Левая-на 2 см.кнаружи от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья
Сосудистый пучок 6 см.
Аускультация: Тоны сердца приглушены,ритм правильный. ЧСС 90 уд в мин. АД 150/80мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Осмотр: живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания.
Пальпация
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень: при пальпации край печени закруглен, мягкий,выступает на 2 см от края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
|
|
|
