Хронокарта занятия (180 минут)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

«ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ И В СТАЦИОНАРЕ. ВИДЫ И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ПОНЯТИЕ О ПРЕМЕДКАЦИИ И СЕДАЦИИ. ПРИНЦИПЫ КОНТАКТА ВРАЧА С РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА. ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К ПЛАНОВОМУ И СРОЧНОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ»

 

 

Факультет стоматологический

Курс 4, семестр 8

 

Авторы: асс. Гаршина М.А.

доц. Корытина И.В.

 

 

ВОРОНЕЖ 2015

Тема № 2: « ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ И В СТАЦИОНАРЕ. ВИДЫ И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ПОНЯТИЕ О ПРЕМЕДКАЦИИ И СЕДАЦИИ. ПРИНЦИПЫ КОНТАКТА ВРАЧА С РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА. ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К ПЛАНОВОМУ И СРОЧНОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ »

Цель занятия: изучить основные принципы контакта хирурга-стоматолога с родителями ребёнка; особенности психоэмоционального состояния у детей в различные возрастные периоды и методы их коррекции, показания для проведения стоматологических вмешательств под наркозом.

В результате изучения темы студент должен обладать способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы (ОК-1); логическому и аргументированному анализу, ведению дискуссии и полемики, к толерантности (ОК-5); находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений и в рамках своей профессиональной компетенции (ОК-7); осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8); проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту амбулаторного больного (ПК-5); к проведению премедикации, назначению медикаментозной терапии до, во время и после стоматологического вмешательства (ПК-29); к осуществлению приемов реанимации и первой помощи при экстренной ситуации, которые могут иметь место в стоматологической практике (ПК-38)

Знать:

- роль премедикации и седации при стоматологических вмешательствах у детей

- особенности оказания хирургической помощи при неотложных состояниях

Уметь:

- собрать полный медицинский анамнез пациента (биологическую, медицинскую, социальную и психологическую информацию)

- провести физикальное обследование пациента различного детского возраста (осмотр, пальпацию, аускультация, измерение артериального давления, пульса и дыхания)

- разработать оптимальную тактику лечения стоматологической патологии у детей с учетом общесоматического заболевания

- определить состояние, требующее неотложной стоматологической и медицинской помощи, выходящей за рамки компетенции стоматолога

- обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях; определять способы введения режим и дозу лекарственных препаратов; оценить эффективность и безопасность проводимого лечения

- осуществлять приемы реанимации и первой помощи при остановке сердца, анафилактическом шоке, закупорке верхних дыхательных путей, коллапсе, вазовагальной атаке, эпилептическом припадке, кровотечении, вдыхании и проглатывании инородных тел, гипогликемии, диабетической коме или других экстренных ситуаций, которые могут иметь место в стоматологической практике.

Владеть:

- интерпретацией результатов лабораторных, иструментальных методов диагностики у пациентов любого возраста

- техникой антропометрии, термометрии, транспортировки больных, кормления больных, измерения АД, ЧСС и ЧДД, измерение суточного диуреза, введения лекарств, сбор биологического материала для лабораторных исследований

Мотивация темы занятия. Знание особенностей детского психо-эмоционального состояния в различные возрастные периоды, а также методики его коррекции позволят снизить количество обращений пациентов в стационар.

Теория занятия.

В течение жизни ребенка происхо­дят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматри­вать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным условиям окружающей среды. Каждый ребенок уникален, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначенных термином «норма».

При развитии различных заболе­ваний, не только стоматологиче­ских, наблюдаются значительные изменения в организме ребенка, обусловленные патологическим процессом, изменяется реакция ре­бенка на различные факторы окру­жающей среды, лечебные процеду­ры и т.д. В большей мере это каса­ется нервной системы, щадящего отношения к ней.

При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологиче­ских подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматиче­ских заболеваний (рахит, заболева­ния желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются ор­ганом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также опре­деляет необходимость формирова­ния особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями.

Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагнос­тики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психо-эмоциональные особен­ности. Детский врач, прежде все­го стоматолог, должен быть психологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разгово­ра с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, напри­мер, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полез­но брать в «союзники» других детей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объ­ясняют своему соседу или сосед­ке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно.

Детский стоматолог должен учи­тывать психологические особенно­сти детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой дове­рия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состоя­ние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его обору­дование и даже белый халат явля­ются для ребенка необычными, не­знакомыми. Завоевать доверие ре­бенка необходимо при первом кон­такте с ним. Дошкольник — эмоци­ональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересо­вать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказы­вает благотворное влияние.

Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в, тоже время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завое­вывают доверие детей, даже упря­мых и пугливых. Конечно, не суще­ствует общих правил поведения врача у кресла или постели больно­го ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологи­ческое воздействие при первом зна­комстве.

Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с ро­дителями своих пациентов. Родите­лям, травмированным болезнью ре­бенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недоста­точно серьезное заключение о со­стоянии своего ребенка. Врач не мо­жет допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В бесе­де с родителями наиболее правиль­но выбрать методику общения информационную (рассказать и по­казать результат лечения других де­тей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут про­ходить этапы лечения). Это не все­гда легко сделать, и часто такой вы­бор бывает интуитивным.

Сопереживание, такт, опыт врача позволяют в совершенстве овла­деть и проводить в жизнь прин­цип деонтологии — неотъемле­мой формы профессиональной деятельности детского стомато­лога.

Оказание стоматологической помо­щи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога пре­пятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. При­чины этого неоднозначны: приоб­ретенный «болевой» опыт, индуци­рование родителями, условия вос­питания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посеще­ния стоматолога могут оставить сле­довую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью осо­бых приемов общения. Усилия вра­ча должны быть направлены не на физическое преодоление сопротивления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами тор­можения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.

 

Виды обезболивания в детской практике:

1) анестезия инъекционная мест­ная инфильтрационная и провод­никовая с предварительной аппли­кационной;

2) премедикация в сочетании с местной анестезией;

3) общая анестезия.

 

Основные проблемы обезболива­ния в детской терапевтической сто­матологии:

- устранение психоэмоциональной напряженности;

- выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);

- обеспечение профилактики фун­кциональных нарушений в дет­ском организме;

- выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;

- оказание квалифицированной стоматологической помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.

Ведущие методы при санации по­лости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обез­боливание следует проводить при санации полости рта у детей с по­стоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими осо­бенностями детей разных возраст­ных групп можно ожидать адекват­ной реакции и понимания анесте­зии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше.

Дети более младшего возраста ре­агируют на инъекцию как на допол­нительный травмирующий фактор.

Предварительно до начала вме­шательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем со­стоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости ле­карственных препаратов, анестети­ков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обмо­рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен­ком и его родителями лежат уваже­ние к личности ребенка, понима­ние его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребе­нок должен быть спокоен, без при­знаков психоэмоционального на­пряжения.

Анестетики должны обладать вы­раженным обезболивающим дей­ствием, не вызывать аллергиче­ских реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходи­мую продолжительность обезболи­вания и быструю реабилитацию.

На эффективность местного обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологиче­ские свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенно­сти строения костей лицевого ске­лета.

ЧЛО детей разных возрастов име­ет анатомо-топографические осо­бенности, которые следует учиты­вать.

В ответ на любое лечебное воз­действие у ребенка может возник­нуть стрессовая реакция, обуслов­ленная психоэмоциональным на­пряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, из­менениями гомеостаза: нарушени­ем дыхания и гемодинамики, об­менных процессов, биохимически­ми сдвигами, кровопотерей.

Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на там­поне, болевой раздражитель — вы­зывает негативную реакцию ребен­ка, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности.

Таким образом, главной задачей анестезиологии у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства, психическо­го и вегетативного статуса, болез­ненности и травматичности стома­тологических манипуляций.

При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адек­ватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед дет­ским врачом-стоматологом, являет­ся безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформи­рованное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохра­няется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательст­во под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать роди­телей проводить ту или иную анесте­зию, ни в коем случае нельзя обе­щать быстрый и благоприятный ис­ход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители де­тей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической па­тологией, должны быть предупреж­дены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исхо­де. Следует дать им четкие разъясне­ния о необходимости выбора того или иного вида анестезии.

Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановитель­ного периода. Проведение анесте­зии в стоматологии детского возра­ста связано прежде всего с необхо­димостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стома­тологических вмешательств при челюстно-лицевой патологии.

Врожденные пороки лица и че­люстей, заболевания ВНЧС, опухо­ли ЧЛО, заболевания зубов и сли­зистой оболочки полости рта созда­ют определенные трудности на эта­пах анестезиологического обеспече­ния и усложняют контроль за со­стоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа ане­стезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего со­стояния и сопутствующих болез­ней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лече­ния, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления сте­пени анестезиологического и сто­матологического риска.

Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объ­ему и травматичности стоматологи­ческого вмешательства.

 

Подготовка к проведению анесте­зии и стоматологических вмеша­тельств. С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей сомати­ческой патологии подготовка к ане­стезии и стоматологическим вме­шательствам должна складываться из нескольких этапов.

Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вме­шательству под местным или общим обезболиванием должна проводить­ся строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, ха­рактера стоматологического заболе­вания и вида анестезии. Во избежа­ние неожиданностей во время анес­тезии, связанных с индивидуаль­ной повышенной чувствительно­стью или непереносимостью ка­ких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анам­нез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выра­женного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анам­нез: данные о непереносимости ближайшими родственниками ка­ких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генети­чески передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специ­алистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жиз­ненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является про­филактикой возможных осложне­ний при проведении местного и об­щего обезболивания.

Психологическая подготовка. На анестезиолога возлагается задача защитить ребенка от отрицательных эмоции в связи с предстоящим вме­шательством. Условиями благопри­ятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к ребенку и надлежащий подход к родителям. Чтобы добиться спокойного пове­дения ребенка, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловаж­ное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей от­рицательно воздействуют на психо­-эмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особен­но важное значение.

Общесоматическая подготовка. В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функ­ций. Характер лечебных мероприя­тий, назначение фармакологиче­ских препаратов при подготовке ре­бенка к анестезии и операции зави­сят от сопутствующих соматиче­ских заболеваний. При заболевани­ях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необ­ходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефро­лога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций.

Перед операцией (особенно в по­лости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в обще­соматическую подготовку включа­ют санацию полости рта, носа, но­соглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных ослож­нений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотра-хеальном наркозе, ранение минда­лин, кровотечение при интубации грахеи через нос), так и в восстано­вительном периоде вследствие за­несения инфекции из полости рта в грахею и легкие (бронхит, пневмо­ния). Исключение составляют дети с острыми повреждениями и воспа­лительными заболеваниями, кото­рых оперируют по экстренным по­казаниям.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны прово­диться под полноценным обезболи­ванием.

Только очень подвижные молоч­ные зубы с рассосавшимися корня­ми можно удалять под аппликаци­онной анестезией.

При лечении зубов можно прибе­гать к методам физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезии, демонстрации фильмов, чтению сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле.

Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воз­действие на основные компонен­ты боли (сенсорный, психоэмоцио­нальный, вегетативный и двигатель­ный), для чего используются препа­раты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препара­ты для местной анестезии, неопиоидные анальгетики, антигистами-ные средства. Эти препараты при­меняют для проведения премедикации и местной анестезии.

Премедикация(седация). Даже при приме­нении высокоэффективных анесте­тиков нового поколения для обез­боливания при проведении амбула­торных стоматологических вмеша­тельств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед опера­цией и во время ее проведения.

Под премедикацией в амбулатор­ной стоматологии надо понимать введение лекарственных препара­тов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной ане­стезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-сто­матологом.

Цели премедикации:

- снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствите­льности;

- предупреждение осложнений, вы­зываемых стрессом;

- облегчение стоматологического лечения;

- уменьшение вводимого количест­ва местного анестетика;

- проведение более длительного вмешательства под местной анес­тезией;

- стабилизация показателей гемо­динамики;

- подавление рвотного рефлекса, по­вышенного слюноотделения и т.д.

Противопоказанием к премедика­ции у ребенка может быть лекарственная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависи­мости от индивидуального психо­неврологического состояния.

Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с мест­ной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У де­тей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведе­ния и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реак­цию, поэтому требуется наблюде­ние за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поли­клинике, а не заранее вдомашней обстановке.

Препараты используют в возраст­ных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Преме­дикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анесте­зии предупреждает и устраняет воз­можные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией.

Основные задачи премедикации:

1) создание психического и эмо­ционального покоя перед анесте­зией и вмешательством;

2) облегчение введения в наркоз и снижение концентрации нарко­тических веществ во время наркоза;

3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анес­тезии и операции;

4) уменьшение саливации и сек­реции желез трахеобронхиального дерева.

Премедикация у детей с челюстно-лицевыми заболеваниями не от­личается от таковой, обычно при­меняемой в педиатрической анесте­зиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, про­водимым под общим обезболивани­ем, применяют М-холинолитические препараты, оказывающие антитисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилиза­торы, нейролептики и нейроплегические препараты (дипразин, дроперидол и др.) и анальгетики. Сно­творные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препа­раты других групп за 30—45 мин до операции.

 

Общее обезболивание

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направлен­ных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспе­чение нормального газообмена, поддержание адекватного кровооб­ращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после пре­кращения подачи анестетиков ис­ходное состояние восстанавливает­ся. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не мо­жет. Наркоз — всегда общая реак­ция ЦНС. Задачи общего обезболивания:

1) искусственное анестезиологиче­ское обеспечение адекватного под­держания жизненно важных функ­ций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических пре­паратов и как следствие этого со­хранение защитных сил организма и предупреждение их истощения;

2) создание наиболее благоприят­ных условий для выполнения опе­ративных вмешательств в стациона­ре и поликлинике.

Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практи­чески безопасно, однако нельзя за­бывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с инди­видуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркоти­ка предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методи­ка наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуж­дению детей, что имеет существен­ное значение у стоматологических больных.

Различают ингаляционный, не­ингаляционный и комбинирован­ный наркоз.

Для ингаляционного наркоза наи­более часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.

Ингаляционный наркоз осущест­вляют путем вдыхания газонарко­тической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторо­тан, наркотан, галотан и др.). Пре­имущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно бы­стром пробуждении.

Невоспламеняемость этих нарко­тиков позволяет использовать электронож, диатермокоагуляцию, сни­жает операционную взрывоопасность от статического электричест­ва. Для неингаляционной (внутри­венной или внутримышечной) ане­стезии применяют нейролептиче­скую смесь (дроперидол с фентанилом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, калипсол) и их комбинации.

При неингаляционном наркозе ане­стетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаля­ции через дыхательные пути. Наи­более часто препараты вводят внут­ривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфинопо­добный анестетик, кетамин и др.).

Преимущество неингаляционно­го мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппа­ратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазован­ность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми дру­гими видами обезболивания.

Комбинированный наркоз — широ­кое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестети­ков, а также сочетание их с други­ми препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компо­ненты анестезии.

Остальные пути: ректальный, оральный — используются для вве­дения анестетиков при стоматоло­гических вмешательствах у детей крайне редко.

В стоматологической практике общая анестезия у детей может про­водиться масочным, назо- и орофарингеальным, эндотрахеальным (на­зо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор спо­соба общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса ЧЛО, объема и до­ступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных сто­матологических вмешательств и проведения анестезии.

Современная общая анестезия делится на несколько этапов: под­готовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масоч­ным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.

Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вме­шательству. В зависимости от экст­ренности оперативного вмешатель­ства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.

Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обез­боливания заключается в специфи­ке поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стомато­логического вмешательства.

Наркоз является не только на­дежным обезболивающим средст­вом, но и позволяет провести ком­плексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтиче­ское и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ре­бенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходи­мо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо наркоз и как его перенес; какие со­путствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ре­бенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травматичность вмешательства; продол­жительность вмешательства; его эк­стренность; предварительное опре­деление, во сколько посещений бу­дет проведено лечение; опыт рабо­ты анестезиолога и стоматолога.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инород­ных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следую­щим требованиям: введение ребен­ка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробужде­ние также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных оста­точных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, поки­дающий стоматологический каби­нет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведе­нии общего обезболивания по экст­ренным показаниям возможны не­подготовленность и необследованность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлини­ческих условиях существуют абсо­лютные и относительные показа­ния.

Абсолютные показания к нар­козу в амбулаторной стоматоло­гической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта(олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментоз­ная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс.

Все остальные показания можно считать относи­тельными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспали­тельные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаде­нит, абсцесс, флегмона, множест­венное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, пери­одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у де­тей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиа­льной астме и астмоидном бронхи­те, невротических реакциях. Основ­ные качества, которыми должен об­ладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое на­ступление анестезии и пробужде­ния, малая токсичность используе­мых препаратов, незначительное отрицательное влияние на орга­низм, обеспечение хорошего рас­слабления жевательной мускулату­ры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-закисно-кислородный наркоз. Ин­дукция в наркоз осуществляется че­рез ротоносовую маску. По дости­жении хирургической стадии нар­коза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят назо-фарингеальный катетер, дистальный конец которого подводят к об­ласти надгортанника. Неингаляци­онный наркоз не нашел примене­ния в практике детского амбулатор­ного приема. Ингаляционный нар­коз в поликлинике может проводи­ться масочным и инсуффляционным методом. Проведение масоч­ного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее пред­почтителен инсуффляционный ме­тод через назо-фарингеальный кате­тер, когда подача газонаркотиче­ской смеси производится непре­рывным потоком.

Противопоказания. Острые ин­фекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и по­чек, некомпенсированный сахар­ный диабет, тяжелые формы рахи­та, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях тре­буется специальная подготовка ре­бенка.

Подготовка к наркозу. Необходи­мы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, уста­новление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии здоровья). Детей с сопутствую­щей соматической патологией кон­сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль­шинстве случаев проводятся опера­ции под ингаляционным или неин­галяционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный нар­коз. Чем больше при операциях по­тенциальная опасность возникно­вения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше пока­зан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подверга­ется ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техниче­скими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.

Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброматоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, прово­димые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут вы­полняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педи­атрической практике интубация трахеи является ответственной ма­нипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизи­стых оболочек верхних дыхатель­ных путей у детей младшего возрас­та может быть причиной возникно­вения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опас­ность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных пу­тей у детей, применяют гладкие эндотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Проведение наркоза в стационаре/

Подготовка больного к наркозу – перед операцией и наркозом больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая и психотерапию.

Психологическая подготовка предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.

Полость рта, носоглотки должны быть санированы. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты, очищают прямую кишку с помощью клизмы на ночь, опорожняют мочевой пузырь.

Учитывая страх перед операцией и наркозом проводят премедикацию: снотворное, антигистаминные препараты и малые транквилизаторы. Профилактическая премедикация проводится врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.

Особенности эндотрахеального наркоза – он проводится у челюстно-лицевых больных, также как у больных общехирургического профиля, однако в зависимости от патологического процесса (анкилозы, контрактуры, микрогнатии, микростома, рубцы в области шеи, новообразования в области языка, дна полости рта, глотки, гортани) могут создавать значительные трудности для интубации трахеи. У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Однако в послеоперационном периоде из-за отека языка, дна полости рта, наличия изменения анатомии в области верхних дыхательных путей, раневого отделяемого во рту возможно развитие дыхательной недостаточности.

Во время операций в челюстно-лицевой области возникает обильное кровотечение, которое нельзя остановить механическими способами, поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.

На фоне применения общих анестетиков у больных возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани, с этой целью не используют общие анестетики, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей: циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кетамин.

Показания к эндотрахеальному наркозу – применяют при длительных и травматичных операциях.

Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей; острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Нейролептаналгезия (НЛА) – потеря болев

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: