 |
Сестринский дневник наблюдения
|
|
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего
Профессионального образования (среднее специальное учебное заведение)
«ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Сестринский дневник наблюдения
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего Профессионального образования (среднее специальное учебное заведение) «ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» |
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
(учебная) стационарного больного
Дата и время поступления……………………………………………………………………………
Дата курации…………………………………………………………………………………
Больница………………………………………………………………………………………………
Отделение…………………………………………………палата №………………………………
Переведен в отделение………………………………… проведено койко-дней…………. ……. Виды транспортировки (на каталке, на кровати, может идти)…………………………………….
Группа крови……………Резус-фактор……………………………………………………………..
Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)…….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
1. Ф.И.О………………………………………………………………………………………………..
Год рождения…………………….пол……
2. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес- дней)…………….
3. Постоянное место жительства (написать адрес, указав для приезжих область, населенный пункт, родственников, телефон)……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
4. Место работы, должность (для учащихся – место работы)………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
5. Кем направлен больной……………………………………………………………………………
6. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет) через……..часов после начала
|
|
|
заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).
7. Клинический диагноз……………………………………………………………………………….
8. Сестринский диагноз………………………………………………………………………………
- Психический диагноз………………………………………………………………………..
- Социальный диагноз………………………………………………………………………..
- Биологический диагноз……………………………………………………………………..
1 Этап. Сбор данных.
1.1 Субъективное и объективное обследование.
(сбор данных)
Жалобы пациента в настоящее время ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
История заболевания………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
- когда началось…………………………………………………………………………………….
- как началось ………………………………………………………………………………………
- как протекало……………………………………………………………………………………..
- проводимое обследование……………………………………………………………………….
- лечение и его эффективность………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
История жизни:
1. Условия в которых рос и развивался (бытовые)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Условия труда, проф. вредность, окружающая среда……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Перенесенные заболевания, травмы, операции…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Семейное положение……………………………
|
|
|
5. Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, кол-во беременностей, абортов, менопауза с какого возраста)…………………....
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи………………………………………………………………………………
- непереносимость лекарств…………………………………………………………………………..
- непереносимость бытовой химии…………………………………………………………………...
7. Особенности питания (что предпочитает, число приемов пищи)…………………….................
8. Курит (со скольки лет, сколько раз в день)……………………………………………………….
9. Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно)………………………………..
10.Духовный статус, образ жизни (культура, развлечение, отдых, мораль)………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
11.Социальный статус (уровень жизни)……………………………………………………………..
12.Наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний (диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, заболевание желудка, печени, почек, ожирение, анемия, аллергия, рак) – нужное подчеркнуть.
Объективное обследование.
(по органам и системам)
- Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
- Рост…………… Вес……………….Температура ……………..
- Состояние кожи и слизистых:
- тургор и влажность…………………………………………………………………………………………..
- цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушность)…………………………………………………
- дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.)………………………………………………………………
- отеки (да, нет)………………………………………………………………………………………………..
- повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние)………………………………………………………..
- катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них)……………………………………………….
Лимфоузлы ( увеличены) – да, нет…………………………………………………………………
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
|
|
|
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Костно-мышечная система:
- деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет)………………………………………………………….
- атрофия мышц (да, нет)……………………………………………………………………………..............
- объем движений в суставах…………………………………………………………………………………
Дыхательная система:
- изменение голоса (да, нет)…………………………………………………………………………………..
- форма грудной клетки……………………………………………………………………………………….
- ЧДД……………………………………………………………………………………………………………
- дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)………………………………………………...
- характер одышки…………………………………………………………………………………………….
- специфический запах………………………………………………………………………………………..
- кашель………………………………………………………………………………………………………...
- мокрота (да, нет), характер мокроты……………………………………………………………………….
Сердечно-сосудистая система:
- пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
- патологическая пульсация сосудов…………………………………………………………………….
- ЧСС…………………………………
- дефицит пульса…………………….
- АД на двух руках: правая…………………левая……………………...
- аускультация сердца: тоны………………..аритмия (да, нет)
- отеки (да, нет)
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует)…………………………………………………
- глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено)…………………………………………
- съемные зубные протезы (да, нет)…………………………………………………………………………
- язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой)……………………………………………
- рвота (да, нет); характер рвотных масс…………………………………………………………………….
- живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм)……………………………………...
|
|
|
- участие живота в дыхании (да, нет)………………………………………………………………………..
- болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация болезненности………………………….
- стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси -слизь, гной, кровь)…………………………….
Мочевыделительная система:
- мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное……………………………………
- цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)……………………………………….
- прозрачность (мутная)……………………………………………………………………………………
Нервная система:
- сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность………………………..ч.
- требуется снотворное (да, нет)……………………………………………………………………………
- тремор (да, нет), нарушение походки (да, нет)……………………………………………………………
- парезы и параличи (да, нет), локализация………………………………………………………………….
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Сестринский диагноз:_____________________________________________________
Планирование ухода, выполнение, оценка.
Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.
При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Дата | Какие потребности нарушены. Проблемы пациента | Цели | Сестринские вмешательства (зависимые, независимые) | Мотивация | Оценка сестринских вмешательств |
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Ф.И.О. больного_____________________________________________
Возраст_______Дата и время поступления_____________ Осмотр на педикулез, туберкулез, скабиес (да, нет) __________
Диагноз врачебный ______________________________________________________________________________________
| № | Данные наблюдений | Дата | |||||||||||||
| Диета | |||||||||||||||
| Сознание | |||||||||||||||
| а) ясное | |||||||||||||||
| б) спутанное | |||||||||||||||
| в) без сознания | |||||||||||||||
| Положение больного | |||||||||||||||
| а) активное | |||||||||||||||
| б) пассивное | |||||||||||||||
| в) вынужденное | |||||||||||||||
| Частота дыхательных движений | |||||||||||||||
| Тип дыхания | |||||||||||||||
| а) брюшной | |||||||||||||||
| б) грудной | |||||||||||||||
| в) смешанный | |||||||||||||||
| Наличие одышки | |||||||||||||||
| а) инспираторная | |||||||||||||||
| б) экпираторная | |||||||||||||||
| в) смешанная | |||||||||||||||
| Кашель, характер | |||||||||||||||
| Мокрота, количество | |||||||||||||||
| Артериальное давление | |||||||||||||||
| Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритм) | |||||||||||||||
| Цвет кожных покровов | |||||||||||||||
| а) нормальный | |||||||||||||||
| б) бледный | |||||||||||||||
| в) гиперемированный | |||||||||||||||
| г) цианоз | |||||||||||||||
| Состояние кожи | |||||||||||||||
| а) влажная | |||||||||||||||
| б) сухая | |||||||||||||||
| в) наличие | |||||||||||||||
| г) опрелости | |||||||||||||||
| д) пролежни | |||||||||||||||
| Тургор кожи | |||||||||||||||
| а) нормальный | |||||||||||||||
| б) снижен | |||||||||||||||
| Температура | |||||||||||||||
| Язык: | |||||||||||||||
| а) сухой | |||||||||||||||
| б) влажный | |||||||||||||||
| в) наличие налета | |||||||||||||||
| Тошнота (да, нет) | |||||||||||||||
| Рвота | |||||||||||||||
| а) обильная | |||||||||||||||
| б) однократная | |||||||||||||||
| в) отсутствует | |||||||||||||||
| Вздутие живота (да, нет) | |||||||||||||||
| Стул | |||||||||||||||
| а) оформлен | |||||||||||||||
| б) жидкий | |||||||||||||||
| в) отсутствует | |||||||||||||||
| Отеки (да, нет) | |||||||||||||||
| Локализация отеков | |||||||||||||||
| а) лицо | |||||||||||||||
| б) туловище | |||||||||||||||
| в) конечности | |||||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||||
| а) в норме | |||||||||||||||
| б) снижен | |||||||||||||||
| в) повышен | |||||||||||||||
| Водный баланс | |||||||||||||||
| а) выпито | |||||||||||||||
| б) введено в/в | |||||||||||||||
| в) выделено (по дренажу) | |||||||||||||||
| г) выделено по зонду | |||||||||||||||
| д) выделено мочи |
|
|
|
|
|
|
