 |
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости
|
|
|
|
СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Понятие «острый живот», тактика медицинской сестры при остром животе
Перитонит
Травмы живота
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Грыжи живота, ущемленная грыжа
Острая кишечная непроходимость
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости
-острый аппендицит
- острый холецистит
- острый панкреатит
-1-
Острый живот – острое воспалительное заболевание брюшины, развившееся в результате попадания в брюшную полость инфицированного содержимого полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи, ферментов.
При подозрении на острый живот НЕЛЬЗЯ:
1. Наблюдать за больным дома
2. Вводить обезболивающие, так как может смазаться клиническая картина, что может привести к диагностической ошибке.
3. Пить и есть
4. Принимать слабительные
5. Промывать желудок
6. Делать клизму
НЕОБХОДИМО:
1. Уложить больного
2. Положить ему холод на живот
3. Вызвать скорую помощь
-2-
Перитонит – воспаление брюшины. Брюшина обладает способностью к экссудации и всасыванию. В норме эти процессы уравновешены.
Брюшина обладает бактерицидным действием. Механические повреждения, высушивание, охлаждение – снижают защитные свойства брюшины. При воспалении ПРЕОБЛАДАЕТ экссудация. При всасывании гнойной жидкости из брюшной полости возникает тяжелая интоксикация.
Флора: кишечная палочка+стафилококк. Иногда перитонит может быть безмикробным, в результате поступления в брюшную полость желчи, ферментов поджелудочной железы. Гнойный перитонит ведет к нарушению гемодинамики, функции печени и почек, нарушается водный, белковый, электролитный, углеводный обмен.
|
|
|
Перитонит может быть отграниченным (местным) – различные абсцессы брюшной полости.
Перитонит может быть разлитым (общим/диффузным).
РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
Клиника: Больной жалуется на сильные боли в животе.
При объективном обследовании определяется: разлитая болезненность брюшной стенки. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки (дефанс), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздраженной брюшины) – нажимают на брюшную стенку и болезненность стихает, а при отъеме руки боль резко усиливается. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс сначала замедлен, потом тахикардия. При нарастании интоксикации состояние больного ухудшается, язык становится сухой как щетка, тахикардия, симптом ножниц (несоответствие пульса температуре, при температуре 38 пульс может быть очень частый).
В результате могут возникнуть парезы кишечника, развивается паралитическая непроходимость. Рвота с каловым запахом. Живот вздут, напряжение мышц исчезает (лягушачий живот), перистальтика не выслушивается. При пальпации – разлитая болезненность, желтушная окраска кожных покровов, олигурия, черты лица, выражение лица страдальческое, «маска Гиппократа».
Прогноз при разлитом перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции.
Если больной человек попадает в хирургическое отделение через сутки от начала заболевания, то прогноз очень серьезный.
МЕСТНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Возникает при отграничении участка воспаления спайками и петлями кишечника. Локализуется вблизи источника воспаления. Протекает с менее выраженной общей реакцией организм, но может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием общего перитонита.
Лечение:
Разрез срединный (по белой линии живота). Устраняют источник перитонита, тщательно промывают брюшную полость растворами антисептика (3-6 литров).
|
|
|
Дренируют брюшную полость в подвздошных областях дополнительными разрезами, вставляя прорезиненные трубочки или резиновые перчатки.
Марлевые тампоны применяют для отграничения источника перитонита.
В послеоперационном периоде:
1. Хорошее адекватное обезболивание (наркотические анальгетики по назначению хирурга)
2. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд
3. Проведение ежедневных перевязок
4. Дренажи удаляют когда прекращает выделяться по ним выпот из брюшной полости
5. Парентеральное питание: аминокислоты, жировые эмульсии
6. Инфузионная терапия: внутривенно капельно – хлорид калия, глютаминовая кислота, глюкоза, инсулин. Коррекция кислотно-щелочного баланса и электролитных нарушений.
7. Профилактика тромбоэмболии: антикоагулянты прямого действия – гепарин в сочетании с реополиглюкином, затем непрямого действия – фенилин.
8. При тяжелой интоксикации истощается кора надпочечников, поэтому в качестве поддержки Преднизолон 90 мг в сутки + Гидрокортизон.
9. Для стимуляции моторики кишечника проводятся паранефральные блокады: Новокаин 0,25 % на 80 мл – в околопочечную клетчатку, 10% раствор хлорида натрия – 100-150 мл. Очистительные и гипертонические клизмы по назначению врача. Газоотводная трубка. Прозерин для стимуляции перистальтики.
10. Кормить больного можно только после ликвидации пареза кишечника и желудка. Питание должно быть калорийное, разнообразное, небольшими порциями 6 раз в день.
11. Личная гигиена, ЛФК, массаж, гигиена полости рта.
12. Швы снимают на 12-14 день, так как может быть расхождение краев раны снимают сначала через шов).
-3-
Травмы живота могут быть открытые и закрытые.
Закрытые повреждения живота возникают при прямой и непрямой (падение с высоты) травме. В зависимости от силы удара и наполнения органов брюшной полости могжет повреждаться только передняя брюшная стенка или паренхиматозные /полые органы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ:
1)Ушибы передней брюшной стенки
Болезненность в месте травмы, пальпируется гематома, иногда кровоизлияние в пжк. При большой травме может быть симптом раздраженной брюшины рефлекторного характера. Общее состояние не страдает, пульс хорошего наполнения.
|
|
|
2)Разрыв мышц передней брюшной стенки
Может быть полный или частичный. Определяются расхождения краев, дефект в мышце, гематома может быть ограниченной в пределах влагалища и прямых мышц живота, может быть разлитой без четких границ (повреждение косой мышцы живота). Болезненность в области поврежденной мышцы. Рефлекторный парез кишечника, задержка газов и мочи. Общее состояние особенно не страдает.
Лечение: покой, холод, при нарастании гематомы – пункция, вскрытие гематомы, ушивание мышцы.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
При ДТП, падении с высоты, в драках.
Клиника:
Разрыв печени, селезенки, отрыв брыжейки кишки приводит к развитию внутреннего кровотечения. Бледность, заторможенность, боли в животе, пульс слабого наполнения, частый, АД снижено.
При пальпации болезненность, напряжение мышц.
При перкуссии – притупление во многих местах живота.
РАЗРЫВ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Разлитая болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При перкуссии – печеночная тупость не определяется (так как в полых органах газ, то при их повреждении газ выходит в брюшную полость).
Тимпанический звук над всей брюшной полостью и притупление отлогих местах живота (скопление жидкости).
На брюшной рентгенограмме брюшной полости – газ под куполом диафрагмы.
При прогрессировании перитонита нарастает тахикардия, вздутие живота, перистальтика отсутствует.
Лечение: Немедленная госпитализация в хирургическое отделение. До установления диагноза нельзя обезболивать. В предоперационном периоде – выведение из шока (введение полиглюкина, реополиглюкина, плазмы, крови, обезболивающих.
ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ:
· Удаление селезенки
· Удаление части печени
· Ушивание печени с тампонадой сальником
· Ушивание брыжейки с остановкой кровотечения
· Ушивание дефектов полых органов
· Тщательная ревизия органов брюшной полости, так кА могут быть множественные повреждения
|
|
|
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Могут быть проникающими и непроникающими.
Непроникающие ранения живота – повреждения брюшной стенки без повреждения брюшины.
Болезненность и припухлость в месте ранения, симптомов раздражения брюшины нет, окончательный диагноз ставится после ПХО и ревизии раны.
Проникающие раны – могут сопровождаться повреждением органов брюшной полости. При ранении паренхиматозных органов – картина внутреннего кровотечения. При повреждении полого органа – перитонит.
Абсолютный симптом пронимающего ранения – выпадение из раны больного сальника или петель кишечника.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
Наложение асептической повязки на рану. Если ранящий предмет находится в ране, то его не удаляют. Выпавший из раны орган вправлять нельзя, так как он инфицирован. Необходимо закрыть его стерильной салфеткой, смоченной антисептиком. При подозрении на повреждение внутренних органов – лапароскопия.
При повреждении внутренних органов – экстренная операция.
-4-
Перфоративные ЯЖ и 12-ти ПК – одно из осложнений язвенной болезни, встречается у 15% больных. Обычно в период обострения, стрессах, физических напряжениях, переохлаждении, приеме алкоголя.
Перфоративное отверстие может прикрываться сальником – «прикрытая перфорация».
В результате перфорации язвы – перитонит, который в начале носит химический, асептический характер, а затем становится бактериальным.
Клиника:
Боли в эпигастрии очень сильные, кинжальные. Коллапс, бледность кожных покровов, холодный пот, пульс слабый, АД снижено (шок). Выражение лица страдальческое, испуганное, положение вынужденное (ноги поджаты к животу) – симптом «неваляшки». Язык влажный, живот напряжен как доска, болезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
При перкуссии печеночная тупость не определяется. В правой подвздошной области в результате затекания желудочного содержимого определяется притупление.
При позднем поступлении больного – картина разлитого перитонита. Перистальтика отсутствует, живот вздут, тахикардия, снижение АД, язык сухой.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости: газ под куполом диафрагмы.
Лечение:
Уложить больного в горизонтальное положение, холод на живот, не поить, не кормить.
Экстренная госпитализация и операция. Лапаротомия, ушивание язвы, промывание брюшной полости, дренирование по показаниям.
Лечение в послеоперационном периоде как при перитоните.
-5-
Грыжа – выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки.
|
|
|
Грыжа состоит из: грыжевых ворот; грыжевого мешка; содержимого грыжевого мешка.
Грыжевые ворота могут быть врожденные и приобретенные. Они находятся там, где через брюшную стенку проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки или где было оперативное вмешательство.
Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной. Может быть многокамерным. В него может попасть любой орган, но чаще всего это петли прямой кишки и сальник.
Если содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, то это свободно вправляемая грыжа.
При образовании спаек между стенками мешка и грыжевым содержимым грыжа становится – невправимой.
Причины грыж:
1. Врожденная слабость соединительной ткани.
2. Недостаточное развитие апоневроза и мышц.
3. Длительное и частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, подъем тяжестей).
Клиника:
Боль при ходьбе, кашле, работе, физических нагрузках.
Боли сильны вначале, а с увеличением грыжи боль уменьшается.
Одновременно с болями появляется выпячивание в брюшную полость, которое может быть вправлено в брюшную полость.
При обследовании в положении стоя и лежа: обнаруживают расширенное грыжевое кольцо (паховое, пупочное).
Симптом кашлевого толчка.
Если в грыжевом мешке петли кишечника, то при перкуссии – тимпанический звук, а при аускультации – перистальтика. Во время вправления в брюшную полость петель кишечника - урчание.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Ущемление – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах.
Клиника зависит от ущемленного органа.
При ущемлении петель кишечника – клиника острой кишечной непроходимости (пристеночное ущемление).
При ущемлении: внезапно возникает боль в области грыжи или в животе, грыжевое выпячивание увеличивается, перестает вправляться в брюшную полость, развивается клиника кишечной непроходимости.
При длительном ущемлении – разлитой перитонит.
Лечение:
При ущемлении грыжи нельзя вправлять содержимое в брюшную полость, так как может быть вправлена нежизнеспособная клиника.
Если грыжа вправилась при осмотре, то больного госпитализируют для наблюдения и оперативного лечения.
|
|
|
