 |
Антибактериальная терапия острой пневмонии
|
|
|
|
Лекция 2
Пневмония – острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легких, обязательным поражением альвеол и рентгенологически подтвержденным инфильтратом. Воспаление может распространяться на соседние бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита и плеврита.
Этиология:
| Этиологический фактор | Частота встречаемости при пневмонии в качестве возбудителя |
| 1.Пневмококк 2. Хламидии 3. Микоплазма 4.Гемофильная палочка 5.Стафилококк 6. Легионелла 7.Маракселла 8.Вирусы | 35 – 50% 10 – 21% 10 – 30% 10 – 12% 2 – 10% 5 – 7% 1 – 10% 5% |
Классификация острой пневмонии
1. Место возникновения:
- Амбулаторная (домашняя)
- Внутрибольничная (нозокомиальная)
2. Этиология:
- Бактериальная (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, моракселла, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей)
- Вирусная (гриппозная, коревая и др)
- Внутриклеточные простейшие возбудители (хламидия, микоплазма)
3. В зависимости от морфологических изменений:
- Бронхопневмония (очаговая, сегментарная, очагово-сливная)
- Круппозная (долевая)
- Интерстициальная
4. В зависимости от скорости разрешения процесса:
- Острая (до 4-х недель)
- Затяжная (более 4-х недель)
5. В зависимости от характера течения:
- Типичная, атипичная
- Неосложненная
- Осложненная
6. В зависимости от тяжести:
- Легкая степень
- Средней тяжести
- Тяжелая степень
2. Осложнения пневмонии:
- Легочные (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс)
- Внелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения)
|
|
|
Алгоритм диагностики острой пневмонии
| Критерии диагностики | Клинические, лабораторные, рентгенологические изменения |
| Лихорадка. Общая интоксикация. | Длительный фебриллитет (более 3-х дней). Потеря аппетита, бледность кожи и слизистых, адинамия или возбуждение. |
| Дыхательные расстройства. | Одышка смешанного типа, аритмия дыхания, цианоз носогубного треугольника, возможен акроцианоз, общий цианоз в зависимости от степени ДН. |
| Физикальные изменения в легких. | Локальное укорочение перкуторного звука в зоне воспаления, локальные влажные хрипы: мелкопузырчатые звучные или крепитирующие. |
| Рентгенологическая картина. | Инфильтрация: очаговая размером более 5 мм, полисегментарная, долевая. |
| Воспалительные сдвиги в ОАК | Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле, ускоренная СОЭ |
| Осложнения в виде легочно-сердечной недостаточности | Развивается часто, особенно при больничной тяжелой пневмонии |
Особенности клиники пневмонии при разной степени тяжести.
| Клинические показатели | Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая пневмония |
| 1.Интоксикация 2.ЧСС 3.ЧД 4.Температура 5. ОАК | Не выражена До 90 в мин. Менее 25 в мин. До 38 градусов Небольшой лейкоцитоз, иногда лейкопения, СОЭ до 15-18 мм в час | Выражена умеренно До 100 в мин. До 30 и более в мин. 38 – 39 градусов Лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, умеренное повышение СОЭ, 20 –30 мм в час | Тяжелая интоксикация Более 100 в мин. Более 40 в мин. До 40 градусов Выраженный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), сдвиг до юных форм, высокая СОЭ – 30-40 и выше мм в час. |
Особенности течения пневмококковой (крупозной) пневмо нии.
|
|
|
Крупозная пневмония – заболевание, при котором поражается большая легочная поверхность: целая доля, иногда 2 – 3 доли, реже – отдельные сегменты доли.
Начало – всегда острое: озноб, повышение температуры до 40 градусов, чувство ломоты во всем теле, слабость, нарушение сна и аппетита, одышка и кашель.
Характеристика стадий течения пневмококковой (крупозной) пневмонии.
| Клинические проявления | Стадия прилива | Стадия «красного опеченения» | Стадия «серого опеченения» | Стадия разрешения |
| 1.Кашель 2.Симптомы интоксикации 3.Боль в груди при кашле и глубоком дыхании 4.Характер мокроты 5.»Голосовое дрожание» на больной стороне 6.Аускультация 7. Рентген | Сухой частый Выражены Незначительна или нет Мокрота не отходит Слегка усилено Влажные хрипы, крепитация, дыхани е ослаблено Инфильтрация в пораженной доле (долях) | Влажный частый Выражены Боль при кашле и дыхании «ржавая», кровянистая, не обильная Резко усилено Грубое бронхиальное дыхание, хрипы не слышны Выраженная гомогенная инфильтрация в пораженных долях | Влажный частый Выражены Боль при кашле и дыхании Серая, с неприятным запахом, достаточно обильная Усилено. При развитии плеврита – отсутствует Бронхофония. При развитии плеврита – резко ослаблено дыхание Выраженная инфильтрация, картина плеврита | Влажный, реже Уменьшаются Отсутствует Слизисто-гнойная, сначала обильная, потом количество уменьшается Обычное Постепенно восстанавливается везикулярное дыхание, шум трения плевры Постепенно исчезает гомогенность затемнения (норма не ранее 3-4-х недель) |
Особенности очаговой пневмонии (бронхопневмонии)
Причина – различные микроорганизмы, микоплазма, хламидия, вирусы, грибы.
Предрасполагающие факторы: наличие других хронических заболеваний, операции, травмы, длительный постельный режим, аспирация пищевых, рвотных масс, хронические бронхо-легочные заболевания, острые респираторные заболевания.
|
|
|
Начало – может быть острым (у молодых), чаще – постепенное. Лихорадка не имеет каких-то особенностей, но держится не меньше 3-х дней.
Степень тяжести – зависит от степени вовлечения легочной ткани в процесс (очаги, сливные очаги). Кровь – умеренный лейкоцитоз с левым сдвигом, при вирусной этиологии – лейкопения.
Рентгенологически: очаги затемнения на фоне эмфизематозности окружающей ткани.
Особенности пневмоний, вызванных различной флорой.
| Возбудитель | Особенности течения |
| 1.Синегнойная палочка 2.Вирусные пневмонии 3.Микоплазменные пневмонии 4.Хламидийные пневмонии 5.Стафилококковые пневмонии | Госпитальная пневмония. Ателектазы, абсцедирование, Тяжелый токсикоз, бактериемический шок. Тяжелое течение, геморрагический синдром, кровохарканье. Затяжное течение, мучительный «коклюшеподобный» кашель, недостаточная эффективность обычной антибактериальной терапии Постепенное начало, затяжное течение. Длительность без адекватного лечения – 6-12 месяцев. В клинике – сухой приступообразный кашель, сопровождающийся цианозом. Длительный субфебриллитет или нормальная температура. Рентгенологически – диффузная интерстициальная пневмония, иногда микроочаговые инфильтраты. Острое начало, тяжелый токсикоз, Часто двухсторонний процесс в легких, множественные очаги абсцедирования, деструкция легочной ткани с развитием пневмоторакса, пиопневмоторакса, бактериемического шока. |
Лечение острой пневмонии
Антибактериальная терапия острой пневмонии
| Возбудитель | Антибактериальное средство |
| Пневмококк, Стафилококк гемофильная палочка Микоплазма, хламидия | Амоксициллин/клавулоновая кислота Ампициллин/сульбактам Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефуроксим-аксетил) Макролиды (спирамицин, рок5ситромицин, кларитромицин) Фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин) |
| Смешанная флора, госпитальные штаммы | Цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин), фторхинолоны |
|
|
|
|
|
|
