Основные подходы к дихотомии «норма — патология»

ГЛАВА I. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ НОРМЫ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

1. Хотелось бы начать эту главу с одного личного воспоминания — первого столкновения с реальной сложностью проблемы нормы и патологии.

2. Лет двадцать тому, в конце 60-х годов, мне, тогда старшему лаборанту кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского университета, до­верили проведение нескольких демонстраций в клинике душевных заболеваний, которые приурочивались к соот­ветствующим разделам общего курса лекций по пато­психологии, читаемых тогда на факультете профессором Б. В. Зейгарник. Студенты-третьекурсники, для которых готовились эти демонстрации, с нескрываемым любо­пытством впервые переступали порог психиатрической клиники, где им должны были показать проявления патологии мышления, нарушений личности и самосозна­ния. Больные для демонстраций подбирались соответ­ствующие, что на преподавательском жаргоне назы­вается «студенческими случаями», т. е. с предельно ясным, без диагностических вариаций выражением именно тех нарушений, о которых шла речь в общем курсе лекций.

3. Однако демонстрации на большинство студентов производили разочаровывающее впечатление. Дело в том, что студенты не видели в больных, которых приво­дили к ним, ничего особенно «патологического». Вместо ожидаемых с замиранием сердца «сумасшедших», «безумцев» с опасным и непонятным поведением, перед ними оказывались вполне по внешнему виду «нормаль­ные люди», которые вели себя «как все»: здоровались, охотно беседовали, высказывали иногда весьма инте­ресные мысли и т. п. А то, что они могли вдруг начать с жаром говорить о преследовании их со стороны со­седей или инопланетян, казалось студентам попра­вимым, для чего надо лишь найти действенный способ убедить их, что они заблуждаются.

4. Когда же я добросовестно выдвигал один за другим общепринятые критерии анормальности, указывая на явные ошибки в суждениях больных, на алогичность их высказываний, на отсутствие в реакциях психологи­чески понятной связи с фактами реальной жизни и т. п., тo чуть ли не каждый студент спешил привести похожие, на его взгляд, случаи из своего опыта, из наблюдений за другими, из описаний художественной и популярной литературы, короче, сводил все к формуле — «а с кем этого не бывает».

5. Словом, демонстрация рассыпалась, цели своей не достигала: студенты не видели искомого патологи­ческого явления, например бреда как такового, а видели в целом нормального, «как все», разве немного в чем-то ошибающегося и почему-то упорствующего в своих ошибках человека. Разумеется, тут сказывалась и моя неопытность как преподавателя — сам был лишь вче­рашним студентом. Однако и позднее приходилось на­блюдать подобную тенденцию — представления о пато­логии до тех пор кажутся ясными и очевидными, пока думаешь, как думает большинство непосвященных, усвоивших, что сумасшедший — это обязательно бро­сающийся на стенку и выкрикивающий непонятное. Когда же имеешь дело не с описанием в учебнике того или иного изолированного синдрома, а с его конкретным носителем — живым человеком, со своей судьбой, инте­ресами и особенностями,— то вопрос, что есть норма и что — патология, теряет свою ясность и простоту, стано­вится расплывчатым и трудноуловимым. И хотя профес­сиональные клиницисты — психиатры и психологи — научаются со временем безошибочно, иногда по одному лишь жесту, слову, внешнему виду человека определять его внутреннее состояние, относить его к нормальному или патологическому, сущность и теоретические (а не интуитивно-эмпирические) основания дихотомии «нор­ма-патология» до сих пор остаются и для них самих не­достаточно ясными. Впрочем, судите об этом сами.

6. Пожалуй, самым расхожим остается для многих психологов и психиатров понимание нормы как, во-пер­вых, чего-то среднего, устоявшегося, не выделяющегося из массы и, во-вторых (что необходимо связано с пер­вым) — наиболее приспособленного, адаптированного к окружающей среде. Такое понимание хорошо согласуется со здравым смыслом и имеет весьма глубокие корни в житейском сознании, прочно отождествляющем нормальное и общепринятое (заметим, что и студенты не видели патологии именно на этом основании, по­скольку демонстрируемые больные вели себя, по их мнению, «как все»).

7. Данный статистически-адаптационный подход к по­ниманию нормы вызывает, однако, резкую и, видимо, столь же, как и сам этот подход, давнюю критику. Интересно, что его критиковали еще старые психиатры, хотя, казалось бы, они должны были первыми найти в нем опору для тех особых и редких, по статистике, отклонений психики, с которыми встречались в клинике душевных болезней. Они указывали на то, что отождест­вление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низ­водя его до уровня приспособления к расхожим шабло­нам поведения. Старый французский психиатр К. Кюльер говорил, что «в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей, цивилизованный мир погибнет, погибнет не от избытка мудрости, а от избытка посред­ственности». Согласно Ч. Ломброзо, «нормальный чело­век — это человек, обладающий хорошим аппетитом, порядочный работник, эгоист, рутинер, терпеливый, ува­жающий всякую власть, домашнее животное». М. Ферри сравнивал нормального человека с готовым платьем, которое продают в больших магазинах, и т. п.

8. Непринятие статистических и адаптивных критериев нормы как достаточных звучит и во многих современных исследованиях. Приведем для примера два критических рассуждения. Первое, касающееся принципа адаптив­ности и основывающееся на клинико-психологическом и общегуманистическом подходах (по сути парафраз и развитие вышеприведенных мнений старых психиат­ров), принадлежит известному польскому психологу и клиницисту К. Домбровскому. Он считает, что способ­ность всегда приспосабливаться к новым условиям и на любом уровне свидетельствует о моральной и эмоцио­нальной неразвитости. За этой способностью скрывают­ся отсутствие иерархии ценностей и такая жизненная позиция, которая не содержит в себе элементов, необ­ходимых для положительного развития личности и твор­чества.

9. Второе критическое рассуждение исходит из более строгих, естественнонаучных оснований. Статисти­ческий подход предполагает необходимость количест­венного измерения свойств исследуемого объекта и установление с помощью математики соответствующих средних показателей. Понятно, что для столь сложного объекта, каким является психика, необходимы выделе­ние и учет не одного и не двух, а по крайней мере не­скольких свойств. Однако, даже если отвлечься от слож­нейшей, не решенной до сих пор (и неизвестно, решаемой ли в принципе) проблемы верификации этих свойств и адекватного перевода в количественные показа­тели, применение такого подхода сталкивается на прак­тике с серьезными трудностями. Это убедительно пока­зано Ю. Б. Гиппенрейтер. Она пишет: «Пусть «нормаль­ными» будут считаться такие степени отклонения ка­кого-нибудь свойства от математического среднего, ко­торыми обладает половина популяции; тогда по 1/4 по­пуляции разместятся на обоих полюсах «оси» этого свойства в зонах «отклонения» от нормы. Если мы теперь возьмем не одно, а два независимых свойства, то при тех же условиях в «нормальной» зоне окажется уже 1/4 часть популяции, а остальные 3/4 попадут в зоны «отклонения»; при пяти независимых свойствах «нор­мальным» окажется один человек из 32, а при десяти свойствах — один из 1024!». Так что последовательное применение статистического подхода может обернуться парадоксом — среднестатистическим нормальным ока­жется крайне редкое явление вопреки исходному ап­риорному представлению о среднем, нормальном как о наличном у большинства.

10. Чтобы обойти эти сложности, исследователи — осоз­нанно или неосознанно — используют разные приемы. Наиболее простой и весьма распространенный из них — принятие негативных критериев нормы. Согласно этому подходу, норма понимается прежде всего как отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов. Если у человека не обнаруживается этих симптомов, значит, он нормален, значит, он здоров. Понятно, что данный подход в лучшем случае очерчивает границы круга, в котором следует искать специфику нормы, од­нако сам на эту специфику никоим образом не указы­вает.

11. Не решает проблемы и подход с позиций культурного релятивизма, который является по сути вариацией ста­тистически-адаптационного подхода. Согласно этой ва­риации, о норме и патологии можно судить лишь на основании соотнесения особенностей культуры опреде­ленных социальных групп, к которым принадлежат ис­следуемые индивиды: то, что вполне нормально для одной социальной группы, для другой будет выглядеть как патология. Существует целый ряд солидных иссле­дований, дающих примеры межкультурных различий, как в макромасштабе (например, между Востоком и Западом), так и в микромасштабе (например, между различными слоями и социальными группами одного и того же общества). Однако, по справедливому суж­дению В. В. Лучкова и В. Р. Рокитянского, при таком подходе по крайней мере два обстоятельства делают невозможным однозначное определение нормального и патологического поведения: множественность социаль­ных общностей, «социумов», к которым принадлежит любой индивид, и неоднородность предъявляемых каж­дым таким «социумом» требований. «В силу этих об­стоятельств поведение индивида регулируется не еди­ным набором норм, а множеством требований, хотя и связанных между собой, но не совпадающих и подчас не согласуемых друг с другом (требования семьи, рефе­рентной группы, рабочего коллектива, социальной сре­ды и т. д.; явные и скрытые нормы, юридические и нравственные и т. п.)... Очевидно, что, последовательно придерживаясь этого подхода и переходя ко все более мелким подразделениям социальной среды, мы для каж­дого индивида получим множество критериев нормы и патологии, вплоть до представления, что «все нормально по отношению к самому себе», или — если восполь­зоваться старой русской пословицей — «всяк молодец на свой образец».