Артроскопические критерии нестабильности коленного сустава у детей и взрослых

Б. Е. Гелозутдинов, А. В. Кутовая МУЗ Городская
клиническая больница № 9, г Челябинск

Среди травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава наиболее частыми являются повреждения внутренней коллатеральной связки, на которую, по данным ряда авторов, приходится 42-80%, и передней крестообразной связки (ПКС) - 30%.

Сочетанные повреждения внутренней коллатеральной связки и ПКС встречаются в 20-39% случаев (3. С. Миронова, Ф. Ю. Фалех; 1982). Реже встречаются изолированные повреждения наружной коллатеральной - 15% и задней крестообразной связки (ЗКС) - 10%.

При занятиях спортом повреждения ПКС составляют, по данным ряда авторов, от 27% до 61% от всех повреждений коленного сустава. Редко у спортсменов наблюдаются повреждения ЗКС, обычно это связано с насильственным переразгибанием в коленном суставе. Процент повреждения ЗКС возрастает при прямой автодорожной травме у пассажиров автомобилей, когда действие травмирующей силы на голень направлено спереди назад при согнутом коленном суставе.

Наиболее редким является одновременное повреждение ПКС и ЗКС - 3% (по данным коллектива авторов НИИ им. Н. Н. Приорова, 2004). Одновременное повреждение этих связок, как правило, происходит при действии травмирующей силы в нескольких плоскостях. Это ротирующий компонент с одновременным направлением силы снаружи внутрь и спереди назад при фиксированной стопе. Чаще такой характер возникает при падении с высоты, при авариях. У спортсменов наиболее травмоопасными в плане повреждения ПКС и ЗКС являются футбол, хоккей, лыжи, регби.

Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Необходимым условием для нормальной деятельности коленного сустава является его стабильность. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводит к ослаблению его структур с последующим прогрессированием нестабильности сустава.

Крестообразные связки играют роль основных пассивных стабилизаторов коленного сустава, предотвращая смещение большеберцовой кости кпереди, чрезмерное смещение кнаружи при сгибании и разгибании, контролируя ротацию большеберцовой кости.

Роль активно-динамического стабилизатора коленного сустава играют мышцы области сустава (подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавая мышца бедра, латеральная головка четырехглавой мышцы).

ПКС - сложная анатомическая структура, состоящая из 2-х неравноценных по прочности пучков: более длинного и слабого передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного. Ряд авторов выделяют еще третий и четвертый пучки - срединный и передненаружный. Задненаружный пучок оказывается напряженным при полном разгибании коленного сустава, а передневнутренний - при сгибании до угла 120°. При внутренней ротации напряжены оба пучка связки, а при сгибании до угла 90° ПКС перекручивается и принимает веерообразную форму.

ЗКС также сформирована из 2-х пучков: заднемедиального (напряжен в момент разгибания) и переднелатерального (напряжен в момент сгибания). В составе ЗКС выделяют переднюю и заднюю менискобедренные связки, функция которых - стабилизация заднего рога наружного мениска.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской ассоциацией артроскопического общества в 1968 г. Легкая степень нестабильности (+) - суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм.

Средняя степень нестабильности (++) - смещение составляет от 5 до 10 мм.

Тяжелая степень (+++) - смещение суставных поверхностей более 10 мм.

В некоторых случаях степень нестабильности оценивается в градусах. Так, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 50, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей; (++) соответствует углу от 50 до 80, (+++) - угол составляет свыше 80.

Каждая степень нестабильности предполагает наличие определенной стадии компенсации. Так, легкой степени соответствует компенсированная; средней - субкомпенсированная и тяжелой - декомпенсированная стадии.

Следует учитывать, что в 16% случаев встречается гиперподвижность в коленном суставе. На состояние сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому, во избежании ошибок, целесообразна проверка тестов и на здоровой конечности.

Клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъективный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся:

• симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции при наружной и внутренней ротации голени;
• симптом «заднего выдвижного ящика» при наружной ротации и в нейтральной позиции;
• абдукционный и аддукционный тесты при 00 и 300 сгибания;
• тест латеральной смены опоры;
• симптом рекурвации;
• измерение патологической ротации голени;
• симптом Lachman-Trillat.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями (бег, прыжки, спуск и подъем по лестнице, приседание).

В зависимости от локализации повреждения, на основании данных артроскопии, выделяют полные и частичные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения:

1 тип - разрыв на протяжении по типу «концы швабры»;
2 тип - интрасиновиальный разрыв;
3 тип - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом межмыщелкового возвышения;
4 тип - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС;
5 тип - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости с культей, фиксированной к ЗКС;
6 тип - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались.

1 тип наблюдается при острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС. При этом обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивно гиперемированной синовиальной оболочкой. Поврежденные волокна развеваются под действием тока промывной жидкости во всех направлениях и выглядят как «концы швабры». Длинные волокна дистальной культи могут смещаться в медиальный или латеральный отдел сустава и вызывать симптом «блокады».

2 тип является наиболее трудным для диагностики, так как синовиальный футляр ПКС остается неповрежденным. На такой тип повреждения указывают участки кровоизлияния в синовиальном покрове связки. Кроме того, в остром периоде травмы затруднен осмотр межмыщелковой области и ПКС из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии жирового тела и поднадколенниковой складки. При застарелых интрасиновиальных разрывах связка может быть удлинена либо полностью рассосаться внутри сохраняющего форму, но функционально несостоятельного синовиального футляра. Для диагностики такого типа повреждений необходима проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка.

3 тип характеризуется в остром периоде гемартрозом с примесью капель жира. Такой тип повреждения относится к редким и встречается у детей и подростков.

4 тип характеризуется укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовидным утолщением
волокон дистальной культи ПКС.

5 тип характеризуется целостностью синовиального покрова и волокон связки на протяжении от большеберцовой кости до перекреста с ЗКС. При этом ПКС выглядит неповрежденной. Для выявления такого типа разрыва голени придается положение внутренней ротации и варусного отклонения. В этом положении определяется симптом «черной вертикальной щели» - пространство между межмыщелковой стенкой латерального мыщелка бедренной кости и массой связки, в которое можно продвинуть артроскоп и проследить стенку латерального мыщелка бедра. При застарелых повреждениях такого типа волокна ПКС могут быть фиксированы к ЗКС в месте их перекреста и при артроскопической картине выявляются в виде нормальной ПКС, расположенной несколько атипично. Такое подпаивание поврежденной крестообразной связки к другой, неповрежденной, считается благоприятным и способствует уменьшению переднего подвывиха голени.

6 тип характеризуется отсутствием волокон ПКС, основная масса которых лизировалась под действием синовиальной жидкости. При этом обнаруживаются лишь синовиальные складки и небольшие остатки культи у места прикрепления к большеберцовой кости.

Повреждения ЗКС в зависимости от локализации делятся на:

• разрывы (отрывы) ЗКС у бедренной кости;
• разрывы на протяжении;
• разрывы (отрывы) у прикрепления к болыпеберцовой кости;
• костные отрывы связки с фрагментом болыыеберцовой кости;
• разрывы, при которых волокна ЗКС полностью рассосались.

Трудности в артроскопической диагностике повреждений ЗКС обусловлены скрытостью ее под выраженным синовиально-жировым покровом и ПКС, особенно при осмотре в условиях синовиального воспаления. Поэтому обследовать ее в межмыщелковой ямке можно только с помощью крючка, проверяя тонус и целостность волокон на участке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

До настоящего времени нет единства мнений относительно временной характеристики острого и хронического периодов при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Так, по мнению С. Г. Гришина и соавт., к острому периоду относятся вмешательства в течение 1,5 нед.; после травмы; А. В. Каплан, 3. С. Миронова, Р. И. Меркулова определяют этот период в 2 нед; М. А. Малыгина и соавт., Mitsou и соавт. считают, что он равен 3 нед; Р. Шабус и соавт. - до 4 нед. И. В. Соколова, Saragaglia и соавт. - до 2-х мес.

Лечение разрывов крестообразных связок до настоящего времени остается сложной задачей. Ранее традиционным методом лечения острых повреждений считался консервативный метод, но ввиду значительного процента неудовлетворительных результатов от него отступили.

Предложены различные методы первичного восстановления разорванной ПКС. Первым сшивание ее произвел Robson в 1903 г. Позднее методику сшивания концов разорванной связки описал Palmer. В 1979 г. Marshal и соавт. предложили технику первичного восстановления ПКС, заключающуюся в сшивании ее дистальной и проксимальной культей при помощи нитей, проведенных в виде петель с трансоссальной фиксацией в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. В настоящее время шов разорванной на протяжении крестообразной связки не применяется из-за частого развития аваскулярного некроза ее культей, обусловленного особенностями кровоснабжения крестообразных связок. В таких случаях производится стабилизация сустава с использованием различных ауто- и аллотрансплантатов (эндопротезы связок из полиэстера, полиэтилентерефталата, углеродных материалов).

Большую популярность получили описанные в 1982 г. W. G. Clancu и в 1985 г. В. В. Никитиным методики ауто пластической реконструкции ПКС свободным васкуляризированным трансплантатом из с3 связки надколенника с костными блоками на концах - от нижнего полюса надколенника и от бугристости большеберцовой кости.

В настоящее время при выборе типа операции предпочтение отдается артроскопической методике восстановления крестообразных связок. Эта методика обеспечивает лучшую визуализацию внутрисуставных структур, позволяет более точно выполнить формирование внутрикостных туннелей, обеспечивает малую травматичность операции. Задачами оперативного вмешательства являются:

• достижение компенсированной или субкомпенсированной формы стабильности сустава;
• восстановление полного диапазона движения;
• защита менисков от избыточной перегрузки и ущемления;
• предотвращение развития дегенеративно-дистрофических изменений гиалинового хряща, неизбежных при нестабильном суставе;
• возвращение пациента к труду и спорту.

В травматолого-ортопедическом отделении № 1 ГБ № 9 за период с 2000 по 2004 г. нами пролечено 30 больных с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, с той или иной стадией компенсации. Из них 21 человек составили мужчины и 9 человек - женщины. Возраст больных от 15 до 62 лет.

Таблица 1

	Возраст до 40 лет	Возраст после 40 лет
Мужчины
Женщины

Людей, ведущих активный образ жизни (спортсмены, физ. активные молодые люди), пролечено 24 человека.

Механизм травмы в большинстве случаев ротационный, в результате подворачивания голени.

В первые 4 месяца после травмы пролечен 21 человек; в сроки от 1 года до 10 лет - 9 человек.

Явные клинические признаки нестабильности (симптомы «переднего и заднего выдвижных ящиков», тест Lachman) определялись у 12 человек (40%).

УЗИ-признаки внутрисуставного повреждения связок выявлены у 12 человек (40%).

Всем больным выполнена ревизионная артроскопия. При этом повреждение ПКС с частичным разрывом обнаружено у 15 больных; полный разрыв ПКС выявлен у 12; частичный разрыв ЗКС - у 3-х человек.

Типы выявленной нестабильности сустава представлены в таблице 2.

Таблица 2

	I тип	II тип	III тип	IV тип	V тип	VI тип	Повреждение ЗКС по типу неполного разрыва
Количество больных		-
Мужчины		-
Женщины		-

Всем больным с полным отрывом ПКС (12 чел.) выполнена аутопластика связки собственной связкой надколенника. Из них повреждение в стадии декомпенсации имелось у 3, в стадии субкомпенсации - у 9 человек. Все прооперированные отнесены к физическиактивным пациентам.

В 15 случаях при артроскопическом вмешательстве произведена резекция культи ПКС; при этом в 11 случаях имелась стадия компенсации нестабильности коленного сустава; в 3 случаях - субкомпенсации; и в одном нестабильность расценена нами как граница стадий компенсация/субкомпенсация. В двух случаях ревизионная артроскопия заканчивалась артротомией сустава (при III типе повреждения) с фиксацией оторванного фрагмента межмыщелкового возвышения по Ли. Аутопластика наружной и внутренней коллатеральных связок выполнена одной больной. Методика применяемой нами аутопластики ПКС состоит в следующем: после выполнения артроскопического диагностического обследования коленного сустава и определения окончательного плана операции из середины собственной связки надколенника формировался трансплантат длиной до 10 см с костными фрагментами на концах (от бугристости большеберцовой и от надколенника). Затем с помощью направителя в области наружного мыщелка бедра и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости формировались каналы, входы которых обрабатывались шейвером. Через сформированные каналы проводился аутотрансплантат в положении сгибания голени до угла 1300-1600 с фиксацией костных фрагментов сформированной связки винтами. У всех больных нестабильность устранена во время операции. Со второго дня проводилась ЛФК первого и второго периодов.

В послеоперационном периоде осуществлялась фиксация сустава гипсовой лонгетой на период нахождения в стационаре с последующей фиксацией сустава с помощью брейса на срок до 3 мес.

Выводы

1. Используемая нами методика ревизионной артроскопии у больных с подозрением на внутрисуставное повреждение коленного сустава позволяет в 100% случаев диагностировать повреждение крестообразных связок с четким установлением типа разрыва. В то время как клиническая и УЗ-диагностика, по нашим данным, совпадает только в 40% случаев.
2. Мы считаем, что вопрос о необходимости пластики ПКС при ее отрыве должен решаться строго индивидуально с учетом возраста пациента, характера повреждения, степени компенсации нестабильности сустава, сопутствующей патологии, наличия дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани, профессиональной деятельности, физической активности больного. Все больные, прооперированные нами, которым произведена пластика ПКС, принадлежали к группе работающих, физически активных людей от 19 до 40 лет.
   
   Для спортсменов, получивших травму, показания к пластике П КС могут считаться абсолютными, так как важнейшее значение для них имеет возможность возвращения к полноценным занятиям спортом. Абсолютными мы также считаем показания к пластике ПКС у лиц молодого возраста с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией нестабильности, а также у работающей категории людей с минимальными дегенеративно-дистрофическими изменениями в коленном суставе.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: