Повреждение сухожилий пальцев.

Травматология

V курс

лечебный факультет

педиатрический факультет

медико-профилактический факультет

IV курс

стоматологический факультет

 

 

Владикавказ 2011

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

№ протокола ________

«____» ______________ 2012 года

 

«УТВЕРЖДАЮ»

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

 

Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук

Сабаев С.С.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Калоев С.З.,

 

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Цель занятия.

Познакомить студентов с классификацией повреждений кисти, научить студентов клиническому обследованию больных с травмой кисти, сформировать у студентов умение проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, уметь оказывать при этих повреждениях первую врачебную помощь.

 

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Механизм травмы костей кисти.

2. Классификацию повреждений костей кисти.

3. Клинические симптомы повреждений кисти.

4. Рентгенологическую семиотику этих повреждений.

5. Принципы лечения повреждений кисти.

6. Принципы оказания первой врачебной помощи при повреждениях кисти.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями кисти.

2. Провести клиническое обследование больного с различными повреждениями кисти.

3. Интерпретировать рентгенологические данные.

4. Сформулировать диагноз повреждений кисти.

5. Оказать первую врачебную помощь больным с повреждением кисти.

Содержание занятия:

Переломы костей кисти

Переломы костей кисти встречаются достаточно часто и составляют свыше 30% переломов всех костей. Различают закрытые и открытые переломы костей кисти: переломы трубчатых (фаланги и пястные кости) и губчатых (кости запястья) костей; со смещением и без смещения; неосложненные и осложненные (сдавление или повреждение сухожилий, сосудов, нервов); диафизарные и внутрисуставные; по характеру линии излома — косые, поперечные, косо поперечные, оскольчатые, вколоченные, переломо-вывихи, а по количеству сломанных костей — изолированные и множественные.

Строение кисти:

ЗАПЯСТЬЕ, carpus. Расположено между костями предплечья и пясти. Состоит из восьми костей.

4 Ладьевидная кость, os schaphoideum.

5 Бугорок ладьевидной кости, tuberculum ossis scaphoidei..

6 Полулунная кость, os lunatum

7 Трехгранная кость, os triquetrum.

8 Гороховидная кость, os pisiforme.

9 Кость-трапеция, os trapezium.

10 Бугорок кости-трапеции, tub. ossis trapezii.

11 Трапециевидная, os trapezoideum

12 Головчатая кость, os capitatum.

13 Крючковидная кость, os hamatum.

14 Крючок крючковидной кости, hamulus ossis hamaii.

15 Борозда запястья, sulcus carpi.

16 ПЯСТЬ, metacarpus.

17 I - V пястные кости, ossa metacarpi (metacarpalia

18 Основание пястной кости, basis metacarpalis.

19 Тело пястной кости, corpus metacarpals.

20 Головка пястной кости, caput metacarpal.

21 Третья пястная кость, os metacarpaltertium.

22 Шиловидный отросток, processus styloideus.

23 Кости пальцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges).

24 Фаланги, phalanges.

25 Проксимальная фаланга, phalanx proximalis.

26 Средняя фаланга, phalanx media.

27 Дистальная фаланга, phalanx distalis.

28 Бугристость дисталъной фаланги, tuberositas phalangis distalis.

29 Основание фаланги, basis phalangis.

30 Тело фаланги, corpus phalangis.

31 Головка (блок) фаланги, caput (trochlea) phalangis.

32 Сесамовидные кости, ossa sesamoidea.

Среди переломов костей запястья переломы ладьевидной кости составляют 61-88 %, полулунной — до 12 % и значительно редко встречаются переломы остальных костей запястья.

Перелом ладьевидной кости.

Это повреждение происходит при падении с упоромналадонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет. В клинической картине характерны припухлость, болезненность в области "анатомической табакерки, болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полного сжатия кисти в кулак. Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

 

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до локтевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги. Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев. При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удалений омертвевшего фрагмента.

Переломы фаланг пальцев кисти

Такие переломы возникают от воздействия прямого удара или при попадании пальцев в механизмы, которые вызывают скручивание пальцев.

Линии излома могут быть самыми разнообразными, а характер смещения отломков зависит от уровня перелома и действия межкостных, червеобразных мышц, а также сгибателей и разгибателей.

Диагноз основывается на наличии припухлости, гематомы, деформации оси пальца, патологической подвижности и рентгенологических данных. При репозиции отломков используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Отломки сопоставляют ручной тягой по продольной оси пальца за дистальную фалангу. Гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально выгодном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3—4 нед. При косых, оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное смещение отломков. Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение — открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3—4 нед. Крупно оскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче — открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. В случае значительного разрушения одной суставной поверхности проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо произвести эндопротезирование сустава. Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место перелома вводят 0,5—1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12—14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность. При переломах тела дистальной фаланги накладывают аналогичную гипсовую лонгету на 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается к концу месяца.

Повреждение сухожилий пальцев.

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубоко­го сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, не­обходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допус­тить развития в ране гнойной инфекции.

В литературе имеется описание бо­лее 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восста­новления сухожилия. По схожим признакам всехих можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости

 

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Шов сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ в «критической зоне» затруднителен и дает худшие результаты.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей. Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде послешва и пластики сухожилийнеобходима иммобилизация кисти до 6 недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Контрактура Дюпюитрена

Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.

Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают предпочтение микротравме ладной поверхности кисти, которая приводит к микроповреждениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на возможную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болезни пока остаются загадкой для хирургов кисти.

Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.

В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже просят эти пальцы ампутировать.

Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания оперативное лечение целесообразно проводить в комплексе с применением ванн, комплекса медикаментозного и физиотерапевтического лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: