 |
пробуждение”. Полностью обездвиженный, не способный закричать
|
|
|
|
Обезболивание. Общая анестезия
«Каждый год 21 миллион человек оперируются под наркозом. Один
Из 700 остается в сознании. Большинство погружается в сон, не помня
Происходящего. 30 тысячам везет намного меньше — они не могут от-ключиться, попадая в плен явления, известного как “интранаркозное
пробуждение”. Полностью обездвиженный, не способный закричать
и позвать на помощь, он, тем не менее, полностью осознает происходя-щее, чувствуя каждое касание скальпеля к своей плоти…»
(Наркоз, США, 2007 год)
Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.
К анестетикам предъявляются определённые требования:
ü обладать большой широтой терапевтического действия, т. е. доза, вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно – важных центров;
ü обеспечивать полное обезболивание и расслабление мускулатуры;
ü не оказывать токсического действия на дыхательный центр, сердечно-сосудистую систему, печень;
ü не раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей;
ü не вызывать стадию возбуждения;
ü не быть огнеопасными.
К сожалению, ни один из применяемых анестетиков не удовлетворяет всем этим требованиям. К современным общим анестетикам относятся: эфир, фторотан, закись азота, циклопропан.
ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
В зависимости от способа проведения наркоз бывает:
I. Ингаляционный — через дыхательные пути. Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, интубационным (эндотрахеальным и эндобронхиальным) методами.
|
|
|
В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:
1.Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.
2.При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.
3.При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.
4.При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты). Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты газовая смесь поступает в легкие больного.
II. Неингаляционный — минуя дыхательные пути— внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и подкожный.
Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т. п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание.
Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного.
Классификация
Различают наркоз:
— глубокий и поверхностный (оглушение);
— чистый, или однокомпонентный (используют лишь одно нар-котическое вещество);
|
|
|
— комбинированный (введение двух или более веществ различными
путями);
— смешанный (введение одним путем смеси двух или более нар-котиков);
— вводный наркоз— кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества;
— базисный наркоз, обеспечивающий длительный наркозный сон.
В ряде случаев применяют так называемую премедикацию (т. е. медикаментозную подготовку к наркозу), которая снижает вредное действие наркотиков, усиливает глубину сна и улучшает его течение.
Если в результате премедикации усиливается действие основного наркотика, то доза его может быть снижена, что предохраняет от возникновения опасных наркозных осложнений. Такой наркоз называется потенцированным.
Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе.
Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит столик:
ü все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин;
ü сердечные и дыхательные аналептики;
ü гормональные, десенсибилизирующие средства;
ü витамины;
ü антиаритмичные средства;
ü мочегонные средства для парентерального введения;
ü противосудорожные;
ü одноразовые шприцы, системы для переливания;
ü набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАРКОЗА
Абсолютные противопоказания для наркоза при плановых операциях:
— полный желудок;
— наличие гормонозависимых заболеваний;
— декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов);
|
|
|
— декомпенсированная патология эндокринной системы;
— нарушения сердечного ритма независимо от причины;
— тяжелая форма бронхиальной астмы;
— состояние после перенесенного инфаркта миокарда или
острого нарушения мозгового кровообращения до 6 мес;
— острое алкогольное или наркотическое опьянение
Течение наркоза
Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):
I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.
II. Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутствует; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота.
III. Хирургическая стадия:
III-1.На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.
III-2.Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фото-реакция сохранена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен.
|
|
|
III-3.Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-розовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.
III-4.Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмальное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.
IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.
Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.
В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:
ü основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут;
ü параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название;
ü соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;
ü дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя;
ü этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.;
ü все вводимые препараты и их дозы;
ü все переливаемые жидкости и их объёмы;
ü объём кровопотери;
ü осложнения наркоза и операции.
По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача.
Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции.
Выход из наркоза или пробуждение — не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.
|
|
|
Неудобное положение больного, перекидывание через край кровати конечности, например руки, может привести к прижатию нервов и развитию в последующем параличей (об этом надо помнить и во время наркоза).
Больной, находящийся под наркозом, должен быть тепло укрыт (особенно в холодное время года). При масочном наркозе возможно попадание эфира на слизистую оболочку глаз. В этих случаях с целью предупреждения конъюнктивита в глаза необходимо закапать стерильное вазелиновое масло.
При появлении красноты или светобоязни в глаза нужно закапать раствор альбуцида.
До полного просыпания больной должен лежать без подушки. На
случай, если возникнет возбуждение, следует больного привязать к кровати.
К основным осложнениям общей анестезии относятся:
- Гиповентиляция заключается в уменьшении минутного объема дыхания (как за счет уменьшения дыхательного объема, так и за счет частоты дыхательных движений) и клинически проявляется нарастающей тахикардией, гипертензией, изменением цвета видимых слизистых оболочек и кожи (нарастающий цианоз). Необходимо немедленно проверить и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поставить воздуховод, решить вопрос об интубации трахеи). Если мероприятия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей не нормализовали состояние больного, тогда требуется немедленное проведение искусственной вентиляции легких любым способом.
- Рвота —акт активный, рефлекторный. Рвота может привести к кашлю (защитная реакция), ларинго- и бронхоспазму, попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути, что в конечном итоге приведет к гипоксии. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра (в результате уменьшения мозгового кровотока, гипоксии мозга, венозной гипертензии в полости черепа, раздражения вестибулярного аппарата, стресса, применения наркотических анальгетиков, эфира, фторотана), при наличии содержимого в желудке. Как правило, рвота возникает при проведении масочной общей анестезии на I и II стадиях наркоза, на вводном наркозе, а также в раннем постнаркозном периоде во время пробуждения больного.
Для предупреждения рвоты рекомендуется:
1. Не принимать пищу и жидкости в течение 6 ч до наркоза.
2. В экстренных случаях (операция по жизненным показаниям) — очищение желудка с помощью желудочного зонда, не допускать скопления жидкости и газов в желудке.
3. Адекватная премедикация с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина.
4. Правильный выбор метода анестезии и используемых общих анестетиков.
5. По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина.
6. Не применять глубокий наркоз и не допускать передозировки общих анестетиков.
7. Не допускать гипоксии и гиперкапнии.
8. Избегать раздражения рецепторов глотки и желудка как перед
вводным наркозом, так и при пробуждении больного.
9. Обеспечить аккуратную транспортировку больного в операционную и из операционной.
- Регургитация желудочного содержимого — пассивное, без рвотных движений, попадание содержимого ЖКТ в пищевод и ротовую полость. Может наблюдаться при диафрагмальной грыже, воспалении пищевода, спазме привратника, беременности, вздутии кишечника, внутрибрюшных и забрюшинных опухолях, асците, давлении на переднюю брюшную стенку извне, хирургической стадии наркоза, применении миорелаксантов, в результате попадания в желудок воздуха или дыхательной смеси. Не сопровождается симптоматикой и предвестниками, протекает скрытно. Происходит во время глубокого наркоза и на фоне тотальной миорелаксации, когда рефлексы глотки и гортани резко угнетены, и поэтому в большинстве
случаев приводит к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Если больной не умирает в первые минуты от механической асфиксии (закупорка дыхательных путей желудочным содержимым) и рефлекторной остановки сердечной деятельности, то у больного разовьется синдром Мендельсона — инфекционно-токсический пульмонит. Тяжесть состояния больного при этом синдроме напрямую зависит от главного повреждающего фактора — соляной кислоты. Чем выше кислотность и количество аспирированного желудочного содержимого, тем выше летальность.
- Аллергические реакции немедленного типа — анафилаксия. При анафилактических реакциях могут быть поражены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная системы, а также кожные покровы. Наиболее частыми симптомами являются: кардиоваскулярный коллапс, ларинго- и бронхиолоспазм, крапивница, ангионевротический отек. Анафилаксия может возникнуть в любой момент в ответ на введение в организм любого вещества, в том числе и общего анестетика.
- Гипотензия — снижение давления.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА
С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны.
Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после не полостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.
Посленаркозный период является не менее ответственным эта-пом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после
наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным
и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным эта-пом посленаркозного периода является транспортировка больного
из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если
его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократ-ные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить
причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, не-нужных болевых ощущений.
Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину
с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение
языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить боль-ного не следует.
Сразу же после операции на область операционной раны жела-тельно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тя-жести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию
и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопле-ние крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли,
предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благо-даря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения,
вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не
придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около
него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом,
артериальным давлением, пульсом, дыханием.
Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из
операционной в послеоперационную палату осуществляется под
руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры после-операционной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать до-полнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать
гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают
на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку
с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному
концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать
(рис. 13). Можно уложить больного и из другого положения: ножной
конец носилок ставят к головному концу кровати и больного пере-носят на кровать. Подготовка палаты и постели.В настоящее время после особенно
сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня
помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимо-сти от состояния их переводят в послеоперационную или общую пала-ту. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой
(максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизован-ная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медика-ментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие
придать больному удобное положение (рис. 14). Кровать застилают
чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укла-дыванием больного постель согревают грелками.
|
|
|
