 |
Прогноз благоприятный при отсутствии осложнений.
|
|
|
|
Общий осмотр.
Общее состояние:Удовлетворительное
Телосложение:Нормостеническое
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки:Синяки под глазами. Бледно-розовой окраски. Пигментаций, высыпаний, телеангиоэктазий, рубцов, трофических изменений не обнаружено.
Подкожная жировая клетчатка:Развитие умеренное.
Отеки: Не выявлены
Периферические лимфатические узлы. Пальпируемые лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, над и подключичные, подмышечные) не увеличены в размерах, безболезненные, не сращены между собой.
Нервная система. Сознание ясное. Наличие неврологических расстройств, парезов, параличей, менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено. Ориентировка в месте и времени умеренная
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей суставов умеренное
Сердечно-сосудистая система. Патологий не выявлено.
Тоны сердца ясные
Ритм правильный
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
ЧСС: 72 удара в минуту.
Дыхательная система. Аускультативно легочное дыхание.
Дыхание при аускультации регулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система.
Язык бледно-розового цвета, налета не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.
Мочевыделительная система. Наличие дизурических расстройств не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система. При пальпации щитовидная железа нормальных размеров, безболезнення.
ЛОР-СТАТУС:
· Нос и околоносовые пазухи.
Состояние: Форма наружного носа не изменена. Проекция носовых пазух не изменена, пальпация в проекции передней стенки гайморовых пазух безболезненна. Слизистая полости носа гиперемирована,
|
|
|
Данные передней риноскопии: Преддверие носа свободное, носовая перегородка значительно искривлена влево, слизистая оболочка носа гиперемированна, отечна, больше слева. Носовые ходы сужены, отечны, слизисто-гнойное отделяемое стекает по среднему носовому ходу с обеих сторон. Носовые раковины утолщены. Носовое дыхание затруднено.
Ротоглотка: Открытие рта не затруднено. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Мягкое небо симметричное, подвижное. Язычок без особенностей. Небные миндалины за дужками, лакуны свободные, налетов нет. Голос звонкий.
· Носоглотка.
Данные задней риноскопии: Свод носоглотки свободен, цвет слизистой оболочки бледно-розовый, концы средних носовых раковин утолщены. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Наличие слизисто-гнойного отделяемого.
· Гортаноглотка: язычная миндалина не увеличена, цвет слизистой оболочки задней и боковой стенки глотки бледно-розовый, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные.
· Гортань.
Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Надгортанник в форме лепестка, участвует в фонации. Голосовые связки блестящие, белые, подвижны в полном объеме. Голосовая щель более 1 см, свободная. Дыхание свободное.
Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
· Уши.
AD:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
|
|
|
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
AS:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
· Акуметрия (Слуховой паспорт).
| AD | AS | |
| - | С.Ш. | - |
| 6м | Ш.Р. | 6м |
| 6м< | Р.Р. | >6 м |
| 55 с | С 128 (норма 55 с) В | 55 с |
| 25 с | С 128 (норма 25 с) К | 25 с |
| 30 с | С 2048 (норма 30 с) | 30 с |
| + (положительный) | R | + (положительный) |
| | W | |
| Норма | Sch | норма |
Заключение: При исследовании звукового анализатора отклонений не обнаружено.
· Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).
| Правая сторона | Левая сторона | |
| - | Субъективные ощущения | - |
| Нет | Спонтанный нистагм | нет |
| Нет | Спонтанное отклонение рук | нет |
| Выполняет | Пальценосовая проба | выполняет |
| Выполняет | Указательная проба | выполняет |
| Устойчив | Поза Ромберга | устойчив |
| Устойчив | Спонтанное падение при поворотах головы | устойчив |
| Выполняет | Прямая походка | выполняет |
| Выполняет | Фланговая походка | выполняет |
| отр | Проба на адиадохокинез | отр |
| отр | Фистульная проба | отр |
| Вращательная проба | ||
| Калорическая проба | ||
| Отолитовая проба |
Заключение: При исследовании вестибулярного аппарата отклонений не обнаружено.
|
|
|
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Данные рентгенограммы околоносовых пазух: «Вуаль» правой лобной пазухи, левая – воздушная. Пристеночное утолщение слизистой обеих ВЧП.
ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ 
Заключение: воздушная и костная проводимость в пределах 25 дБ во всём диапазоне исследуемых частот с обеих сторон.
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
|
Дата исследований: 21.04.2017
АНАЛИЗ КРОВИ НА ГЕПАТИТ И СИФИЛИС
| Параметр | Значение | Норма |
| HBsAg антиген вируса гепатита B | Не обнаружен | Не обнаружен |
| Антитела к Treponema pallidum | Обнаружены | Не обнаружены |
| AT гепатита C (HCV) | Не обнаружен | Не обнаружены |
| AT к Treponema pallidum | Обнаружены | Не обнаружены |
Дата исследований: 21.04.2017
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| Исследуемый аналит в доставленной пробирке | Результат | Ед. изм. | Референсные значения |
Общий анализ крови
| Лейкоциты | 10*9/л | 4,0-9,0 | |
| Гемоглобин | 133,0 | г/л | 126,0-174,0 |
| Эритроциты | 5.08 | 10*6/mm3 | 3,80-5,80 |
| Гематокрит | 47.2 | % | 37,0-51,0 |
| Средний объем эритроцита | 92.9 | Mm3 | 81,0-103,0 |
| Сред. сод. гемоглобина | 29,4 | пг | 27,0-34,0 |
| Сред конц. гемоглобина в эр. | 31,6 | г/дл | 31,0-36,0 |
| Коэффициент анизотропии эритроцитов | 13,5 | % | 10,0-16,0 |
| Ширина распред. конц. Гемоглобина в эритроцитах | 10*3/mm3 | 22-32 | |
| Тромбоциты | Mm3 | 150-390 | |
| Средний объем тромбоцита | 8,1 | % | 6,0-11,0 |
| Ширина распред. тромбоцитов пр. | 42,9 | % | 25,0-65,0 |
| Тромбокрит | 0,31 | % | 0,100-0,500 |
| Процент Нейтрофилов | 59,0 | % | 47,0-72,0 |
| Процент лимфоцитов | 25,2 | % | 19,0-37,0 |
| Процент моноцитов | 6,4 | % | 3,0-11,0 |
| Процент эозинофилов | 0,69 | % | 0,5-5,0 |
| Процент базофилов | 0,06 | % | 0,0-1,0 |
| Процент крупных не прокрашиваемых клеток | 1,3 | % | 0,0-4,0 |
| Нейтрофилы | 5.44 | 10*9/л | 2,0-7,5 |
| Лимфоциты | 2.32 | 10*9/л | 1,20-3,00 |
| Моноциты | 0.59 | 10*9/л | 0,09-0,60 |
| Эозинофилы | 0,69 | 10*9/л | 0,00-0,50 |
| Базофилы | 0,06 | 10*9/л | 0,00-0,20 |
| Крупные не прокрашиваемые клетки | 0,12 | 10*9/л | 0,0-0,4 |
| СОЭ | мм/час | 2-30 | |
| Цветовой показатель | 0,88 | 0,86-1,05 |
Дата исследований: 21.04.2017
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Острый гнойный полисинусит.
Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, данных дополнительных методов обследования.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим палатный
2. Диета: общий стол
3. Медикаментозная терапия.
Кеторол 2 мл в/м при болях
Омез 1тх 2 раза в день внутрь
Диазолин по 1 др. х 3 р/день внутрь
Ципрофлоксацин по 500 мг. 2 раза в день внутрь
Метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутрь
Сосудосуживающие капли в нос 3-4 раза в день
4. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промываниемраствором фурациллина.
5. Пластическая операция по устранению искривления носовой перегородки в плановом порядке
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
Пациент идет на поправку. Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые: обычной окраски. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/70 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Перкуссия и пальпация в проекции передних стенок околоносовых пазух безболезненна. Перегородка носа значительно искривлена влево. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы широкие, патологического отделяемого в небольших количествах. Носовое дыхание незначительно затруднено.
Другие ЛОР-органы без отрицательной динамики
ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Прогноз благоприятный при отсутствии осложнений.
Рекомендации: Своевременное лечение всех острых очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно при исключении переохлаждения.
Подпись студента:
|
|
|
