 |
Опорно-двигательный аппарат.
|
|
|
|
Жалобы
На день курации больная жаловалась на постоянные боли средней интенсивности в области разреза(разрез по Мак Бурнею), которые усиливались при движении, боль не иррадиировала.
Anamnesis morbi.
Пациент считает себя больной с утра 27.08.14(за сутки до поступления в стационар), когда внезапно появилась нарастающая болезненность в эпигастральной области, которая, затем, мигрировала в правую подвздошную область, приобретя характер сильной боли без иррадиации, не купирующейся приемом спазмолитиков. Больная отмечала тошноту и рвоту, которая не приносила облегчения. К вечеру интенсивность боли ослабла. На следующий день больная отметила усиление боли и подъем температуры до 37,6 градусов. Утром этого же дня больная обратилась в поликлинику, после чего была направлена в стационар, куда её доставила в 13:00 машина скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae.
Пациент росла и развивалась соответственно возрасту. Начало менструаций в 12 лет, окончание в 54 года. Половую жизнь начала в 18 лет. Беременностей-3, роды-1, медицинских обортов-2, выкидышей не было. Материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Вредные привычки отрицает. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, в 2007 году прооперирована по поводу острого холецистита(холецистэктомия проведена в КБ №3). Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита А и В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не была.
|
|
|
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 68 кг, рост 163 см, температура тела в подмышечной впадине 36,9°С.
Питание умеренное: рост и вес больного соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя выраженное, толщина складки ниже угла лопатки 2.5 см.
Кожные покровы нормальной окараски и влажности, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Дыхательная система.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Дыхание везикулярное над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по 1. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по 1. medioclavicularis- нижний край 6-го реОра
по 1. axillaris anterior- 7 ребро
по 1. axillaris media- 8 ребро
по 1. axillaris posterior- 9 ребро
по 1. scapuiaris- 10 ребро
по 1. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го
|
|
|
грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по 1. parasternalis- -----------------
по 1. medioclavicularis- ------------------
по 1. axillaris anterior- 7 ребро
по 1. axillaris media- 9 ребро
по 1. axillaris posterior- 9 ребро
по 1. scapuiaris- 10 ребро
по 1. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го
грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 62 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, площадью 2,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между 1. sternalis et 1. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки не раздражены. Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, наблюдается отставание его правой половины от левой при дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации имеется напряжение передней брюшной стенки, больше в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя положительные. При перкуссии доступной части живота выявлен ясный тимпанический звук. Перкуторно жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины нет.
|
|
|
| по правой срединно-ключичной линии | 9 см |
| по срединной линии | 8 см |
| по рёберной дуге | 7 см |
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Край печени не пальпируется.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в проекции почек и по ходу мочеточников безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области (с-м Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притуплённый тимпанический перкуторный звук. Наружные половые органы без особенностей, развиты согласно возрасту и полу. Диурез адекватный.
Опорно-двигательный аппарат.
Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус в норме, сила в норме, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.
Эндокринная система
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и правая доля железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные.
|
|
|
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Status localis.
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, имеются местные симптомы раздражения брюшины, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык сухой, розовый, обложен белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный увеличенный за счет подкожно жирового слоя, имеется п.о. трансректальный рубец в правом подреберье, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено.
При пальпации: кожа влажная, тургор и эластичность не изменены. Подкожножировая клетчатка выражена, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц повышен в правом подреберье, где наблюдается резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы раздражения брюшины положителен в правой подвздошной области.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 8/ 7 см. Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника
Проверка специфических симптомов дала следующие результаты:
• Симптом Образцова (при пальпации болезненность усиливается в правой
подвздошной области при поднимании правой ноги) - резко положительный.
• Симптом Ситковского (болезненность при перемене положения тела больного на
левый бок) - положительный.
• Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации на левом
боку) - положительный.
• Симптом Ровзинга (усиление боли в правой поясничной области при нанесении
толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей ободочной кишки. Сигму
при этом придавливают рукой к задней стенке живота) - положительный.
Проверка неспецифических симптомов (раздражения брюшины) дала следующие результаты:
|
|
|
• Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского-Менделя - резко положительные.
План обследования и результаты дополнительных
Методов обследования.
1. Общий анализ крови
Соэ- 16мм/ч
Лейкоциты – 7,3*10^9
Эритроциты- 4,9*10^12
Гемоглобин -130
Гематокрит-47%
MCV-95.7fl
MCH- 31.8ps
MCHC-33.2g/dl
Тромбоциты-242*10^9
Лимфоциты- 26,1%
Моноциты, эозинофилы, базофилы- 5,8%
Нейтрофилы-68,1%
Биохимический анализ крови:
Глюкоза-5,0
Мочевина-7,6
Биллирубин(общ)-7,3
Белок(общ)-98,0
Креатинин-77,9
Альфаамилаза-32,0
АЛАТ-33,5
АСАТ-22,2
2. Общий анализ мочи - исключение патологии мочеполовой сферы, в частности, для
исключения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочевыводящих
путей.
количество - 100 мл цвет - соломенно-жёлтый
реакция - нейтральная удельный вес - 1025
белок - нет сахар - нет
лейкоциты - единичные в поле зрения
эритроциты - нет эпителий – единичный
3. Флюорография органов грудной полости - выявление сопутствующих заболеваний:
патологии не обнаружено
4. Обзорный снимок органов брюшной полости - при аппендикулярном абсцессе можно
увидеть ограниченную полость с уровнем жидкости, или без него в правой
подвздошной области, при парезе кишечника видны чаши Клойбера.
5. Ирригоскопия - исключение опухоли слепой кишки (будет видна неровность контура и
дефекты наполнения слепой кишки, в случае не вовлечённого в патологический
процесс аппендикса он будет заполнен барием).
6. Внутривенная пиелография - для исключения почечно-каменной болезни, а также для
исключения камней мочеточника (будут видны дефекты наполнения, расширения) -
применять только при не информативности предыдущих методов обследования.
7. Электрокардиография - для исключения патологии сердца.
8. Ультразвуковое исследование - для исключения патологии печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, почек, селезенки, а также для уточнения формы, размеров и
локализации образования в правой поясничной области (может быть изменение
эхогенности печени, поджелудочной железы, увеличение желчного пузыря, утолщение
его стенки, двойной контур стенки, изменение размеров почек, толщины паренхимы,
расширение чашечно-лоханочного комплекса, изменение размеров селезёнки).
10. Колоноскопия - для исключения опухоли слепой кишки - только при
невозможности провести или сомнительности результатов ирригоскопии.
11. Лапароскопия - при особых трудностях в постановке диагноза в сочетании с
прогрессивным течением.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый флегмонозный аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
От перфорации желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При перфорации желудка оно внезапное с появлением
сильных ("кинжальных") болей в животе, в то время как при остром флегмонозном аппендиците всегда имеется более или менее продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной, сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное просветление).
Нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно, часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается нормальной (у больного же она повысилась еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больнго живот был мягким только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците.
Острый холецистит от острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси, френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого холецистита отсутствовали.
Необходимо дифференцировать от язвенной болезни желудка, для которой характерна четкая локализация болей, в зависимости от пораженного отдела, связь с приемом пищи. Характерный язвенный анамнез.Боли носят резкий, "кинжальный" характер, сопровождаются неоднократной рвотой, приносящей облегчение.
Проводим дифференциальную диагностику с острым панкреатитом, для которого характерны боли в подложечной области;бурное, внезапное начало;боли тупые, интенсивные; метеоризм по всей брюшной полости.
Окончательный диагноз.
На основании: -жалоб на резкие, ноющие боли в правой подвздошной области, не купирующиеся приемом спазмолитиков, носящие постоянный характер. Тошноту, отсутствие аппетита. Сухость во рту.
-анамнеза - появление внезапной, сопровождающейся тошнотой, однократная рвота симптом Кохера-Волковича, подъем температуры тела до
37.6°С
-объективного обследования - отставание правой половины живота от левой при
дыхании, отсутствие перистальтики
-локального статуса - в правой подвздошной области выявляется локальное напряжение
мышц брюшной стенки, симптом Образцова резко положительный, симптомы
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга - положительные,
симптомы раздражения брюшины резко положительны.
На основании ОАК и дополнительных методов, исключающих патологию других органов и систем.
клинический диагноз:
основной — острый флегмонозный аппендицит.
сопутствующий - не выявлено
|
|
|
