Психические нарушения при синдроме приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — одна из наиболее драма­тических и таинственных проблем современной медицины.

Этиология и патогенез. Инфекция вируса иммунодефицита человека не имеет аналогов в истории медицинской науки и представляет собой непосредственную угрозу для выживания человечества.

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообразны, что содержат в себе практически все разновидности психопатологии, начиная от невротичес­ких реакций и заканчивая тяжелыми органическими поражениями головного мозга. Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда назы­вают психиатрической энциклопедией или психиатрической Одиссеей.

Эпидемиология. В конце XX столетия количество ВИЧ-инфицированных на планете превышало количество людей, погибших во время Второй мировой вой­ны. 62 % ВИЧ-инфицированных жителей Украины — лица в возрасте 15—29 лет, что представляет угрозу для жизненного потенциала нации. Резко возрастает ко­личество инфицированных среди доноров, беременных и детей. В эпидемиологи­ческих исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону — первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия се-ропозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуа­листы, бисексуалы, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства. Это вторая группа риска. Лица этих двух групп риска также характеризуются множеством психических нарушений, требу­ющих своевременной диагностики.

Этиология и патогенез. При изучении вирус-инфицированных Т-клеточных культур от больного лимфаденопатией в 1963 г. Л. Монтане, а в 1984 г. Р. Гало открыли ретровирус, который в 1986 г. Комитетом экспертов ВОЗ был определен как возбудитель СПИДа — вирус Н1У.

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе связан преимуществен­но с двумя факторами: 1) психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и связанных с этим внутрисемейных, ин­терперсональных и социальных проблем; 2) общей интоксикацией и нарастаю­щим тяжелым поражением тканей головного мозга, в первую очередь нервных клеток.

Вирус СПИДа имеет выраженные нейротропные свойства и может быть Вы­делен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических ис­следований, определенные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в 60—90 % наблюдений. Это распространенная демиелинизация, диссеминирован-ные периваскулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех структурах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроспида с другими нозологи­ческими формами, в основе которых лежат сходные в патоморфологическом от­ношении поражения тканей мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различного происхождения, нейросифилис, токсоплазмоз, диссеминированные метастатические поражения, рассеянный склероз и др.

Клиника. Частота психических расстройств при СПИДе соответствует рас­пространенности самого заболевания, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных.

Психические нарушения у лиц из группы риска. Группа риска "серая зона " со­стоит из лиц, пораженных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у чело­века этого заболевания. Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болезни длится от 1 мес до 5 лет.

Вторая группа риска — "группа беспокойства ". В эту группу входят лица, под­верженные опасности заражения. Прежде всего, это наркоманы, использующие инъекционные наркотики, гомосексуалисты и лица, занимающиеся проститу­цией. Меньшую группу составляют бисексуалы, гетеросексуалы с многочислен­ными беспорядочными связями, а также страдающие гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови. Психические наруше­ния в первой и второй группах риска сходны, хотя в так называемой серой зоне они встречаются намного чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, приобретающие иногда ха­рактер психотической. Возникают тревожность, беспокойство, раздражитель­ность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей мас­сы тела. Характерно снижение трудоспособности с нарушением активного внима­ния, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими для них являются постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипо­хондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные разрывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из боязни заболеть "еще какой-нибудь глупой болезнью". Гораздо меньшее количество лиц прерывает вся­кие отношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, открыто проявляет антисоциальные тенденции, стремясь или к возможно боль­шему расширению своих сексуальных связей, или к передаче СПИДа другим путем. Для этой группы характерны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения, которые обычно не до­ходят до степени бреда, и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суици­дальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у этих лиц приобретает психотический характер с ажитацией вплоть до возникновения состояния типа гаршз те1апспоНси§. У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом "ощущени­ем неприкасаемости". Возможны истерические психозы. У лиц из группы риска нередко возникают психосоматические заболевания, из которых первое место за­нимает разнообразная патология пищеварительного канала.

Психические нарушения у инфицированных СПИДом. Вирус СПИДа обладает не только лимфотропным, но и нейротропным свойством, т. е. поражает непос­редственно клетки коры головного мозга, этим обусловлено возникновение пси­хических расстройств задолго до признаков снижения у больного иммунитета.

У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда и лет до мани­фестации заболевания отмечаются апатия, нарушение сна, ухудшение трудоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего проявляются на так называемом суб­клиническом уровне.

С появлением клинических проявлений болезни в виде лихорадки, вязкого ночного пота, диареи, пневмонии и т. п. все эти психические нарушения стано­вятся клинически выраженными.

Психиатры и психологи уделяют большое значение тому, как человек будет реагировать на диагноз "СПИД", какой будет его реакция на сообщение о забо­левании "самой страшной болезнью нашего времени", "чумой XX столетия", "самой позорной болезнью" и т. п. Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с наличием на ранних этапах заболевания ("этап осознания болезни") преимущественно психогенных рас­стройств как невротического, так и психотического регистра. Чаще всего это де­прессия, которая сопровождается глубокой тоской, идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Однако завершен­ные суициды встречаются редко и в основном имеют место у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СПИДа или у психопатических личностей. Совершают суицидальные поступки и те больные, к которым обще­ство относится, как к изгоям, отбрасывает их, не разрешает посещать обществен­ные места, иногда даже не дает жить в своем городе. В этот период появляются также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно. Больные жалуются на навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе "умирания", воспоминания о сексу­альных партнерах, от которых могло состояться заражение. Некоторых больных очень беспокоит мысль (часто навязчивая) о возможности заражения родственни­ков или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее безосновательность.

Уже на этом этапе четко "звучит" органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневом, аг­рессивностью, эпилептиформными припадками. Происходит так называемая пси­хологическая дезорганизация. Чаще всего тревога, возникающая у лиц при диа­гностике СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонни­цей, а также чувством безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болез­ни, не верят врачам, предъявляя им обвинения в некомпетентности. В дальней­шем в меру прогрессирования болезни все более заметными становятся симптомы органического поражения головного мозга. На этапе формирования выраженных признаков органического дефекта возникают разнообразные психотические рас­стройства. Чаще всего это состояния помрачения сознания, преимущественно в виде делириозного синдрома, острые параноидные, гипоманиакальные и маниа­кальные состояния, то есть психопатологические проявления СПИДа напомина­ют переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быс­трым нарастанием деменции, описанное у 60—90 % всех больных. В связи с этим даже появились такие термины, как СПИД-дементный синдром или СПИД-де-ментный комплекс. В 25 % наблюдений СПИД-дементный комплекс может проявляться уже в манифестный период болезни. Деменция развивается в связи с диффузным подострым энцефалитом, менингитом, менингеальной и церебраль­ной лимфомой (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральными гемор-рагиями, церебральными артериитами. У больных постепенно нарастают затруд­нения концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти на прошлые события, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не­скольких недель или месяцев) у больных нарастают симптомы слабоумия с пси­хомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (сначала преимущес­твенно по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припад­ками, которые нередко переходят в эпилептический статус, мутизмом. Потом появляются недержание мочи и кала, нарастает глубина нарушения сознания от оглушения до комы. При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым призна­ком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80 % умирают в течение двух лет. 90 % боль­ных умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем около 93 % из них составляют мужчины. При этом существует мнение, что одной из главных при­чин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга. Кроме того, причинами смерти больных могут быть саркома (35 %) или другие злокачес­твенные опухоли, а также разные тяжелые соматические заболевания. Более по­ловины больных (60 % случаев) гибнут от двусторонней пневмонии.

Дифференциальная диагностика. Нередко приходится дифференцировать пси­хические нарушения, связанные со СПИДом, спидофобией или бредом зараже­ния СПИДом. Таких больных становится все больше в связи с широким распро­странением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время очень распространились такие термины, как псевдоспид, синдром псевдоспида, СПИД-паника. Диагноз в отношении этих больных ста­вится на основании клинико-психопатологических методов обследования (естес­твенно, исключив серопозитивность).

Проводя дифференциальную диагностику психических нарушений спидоподобной, шизофренической, инволюционной и другой симптоматики, большое значение имеет подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, у которого ранее, допустим, диагностировали ши­зофрению. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминиро­вания органической деменции, может проявиться разнообразная психотическая симптоматика, характерная для эндогенных психозов. Следует отметить, что про­веденных в этом направлении исследований недостаточно и этот вопрос еще тре­бует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе нуж­дается в дифференцировании с целым рядом органических заболеваний мозга другой этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообраз­ной этиологии и т. п. В таких случаях необходимо проводить соответствующие специальные анализы на СПИД, в том числе и при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью ("серая зона").

Сложнее диагностировать психические нарушения у лиц из группы риска без серопозитивности ("группа беспокойства"). В подобных случаях необходим са­мый тщательный сбор объективного и субъективного анамнезов, изучение "жиз­ненного стиля" и сферы общения данного человека. Очень важно также устано­вить временную связь между появлением той или иной психической симптома­тики и психической травмой, как-то связанной со СПИДом (заболеванием или даже смертью кого-то из хорошо знакомых или близких людей), чтением литера­туры, просмотром фильма по этой тематике и т. п.

Лечение, профилактика и социально-трудовая реабилитация. При лечении пси­хических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотроп­ные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах из-за повышенной чувствительности больных СПИДом к лю­бым лекарственным средствам, а также к алкоголю. Из-за возможности возник­новения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно. Есть данные, что наименее токсичным из препаратов является тиоридазин.

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с ремиссиями, поэтому необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная рабо­та не только с больными, но и с окружающими их людьми. Нарастание слабо­умия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая поможет больным справляться по мере возможности с рядом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями. В реабили­тационную программу следует также вводить всех больных, независимо от стадии болезни и ее возможного результата.

Профилактическими мероприятиями необходимо охватывать на высоком уровне очень широкий круг людей с привлечением всех видов и средств инфор­мации. Воспитательная и психокоррекционная работа должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, вос­питателями, но и всем обществом в целом.