 |
Острое и хроническое легочное сердце
|
|
|
|
Хр.легочное сердце - гипертрофия и дилятация правых отделов сердца, развивающаяся в результате легочной гипертензии.
Кл.: 1. Заб. бронхов и легких, первично влияющих на прохождение воздуха и альвеол: ХОБЛ, пневмосклероз, пневмокониозы, туберкулез, не сам по себе, как посттуберкулезные исходы, СКВ, саркоидоиз Бека, фиброзирующие альвеолиты (эндо- и экзогенные)
2. Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности: кифосколиозы, множественные повреждения ребер,с-м Пиквика, б-нь Бехтерева, плевральные нагноения после перенесенных плевритов.3. Заболевания первично поражающие легочные сосуды: первичная артериальная гипертония, рецидивирующая (ТЭЛА), сдавление легочной артерии из вен (аневризма, опухоли и т.д.). в зависимости от этиологического фактора различают три формы легочного сердца: бронхолегочная, торакодиафрагмальная, васкулярная.По патогенетическим мех-мам гипертензии малого круга: первичные мех-мы (анатомическое или вазомоторное увеличение легочного сосудистого сопротивления, комбинированная анатомическая или вазомоторная рестрикция); вторичные механизмы (увеличение сердечного выброса, повышение вязкости крови, тахикардия). Патогенез: - прогрессирующая спазм мелких артерий и артериол малого круга, возникает гипоксия и гипоксемия - освобождение гистамина в легких - стимулирует рецепторы - вазоконстрикция - усиление поступления Са в гладкомышечяные клетки легочных сосудов - развитие спазма. Действие гипоксии усиливает ацидоз. Гипоксемия сопровождается вторичным эритроцитозом вследствие усиления вязкости крови, и вследствие этого - повышение давления.: одышка, прекадриальная патологическая пульсация слева по парастернальной линии, в эпигастральной области (правый гипертрофированный желудочек), усилен второй тон над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа, систолический шум у левого края грудины, при большом расширении легочной артерии - диастолический шум во 2-3 межреберьи слева. При легочном сердце, связанном с поражением легочной паренхимы первичное заболевание затрудняет диагностику легочного сердца, т.к. имеет одинаковую симптоматику + кашель, свистящее дыхание, диффузный цианоз, боли в области сердца, отсутствие мерц.аритмии. Диагностика: рентген - увеличение правого желудочка, проксимальной части легочной артерии. ЭКГ - гипертрофия правого желудочка (остроконечные зубцы Q во 2-3 отведении, отклонение эл.оси вправо, в V1 - увеличение R, уменьшение S, Т отрицательный; в поздних стадиях наростание S в отведениях V5-V6, появление комплекса RSR в V1), ЭХО КГ (измерить толщину стенки и диаметр правого желудочка, парадокслальное движение межжелудочковой перегородки, гиперкинезия стенки правого желудочка, увеличение амплитуды и скорости открытия створки клапана легочной артерии), при катетеризации измеряют давление. Реография в условиях пробы Ваальсальвы (косвенная методика, позволяющая расчитать давление в малом круге на основании изменения кровотока в легких). Лечение: в основном сводится к лечению основного заболевания. Возможно применение легочных вазодилятаторов (гидрализина, антагонистов Са), однако это может привести к гипотензии, что усилит гипоксемию. Диуретики могут улучшить легочной газообмен (уменьшение накопления внесосудистой жидкости в легких), однако они могут вызвать метаболический алкалоз. Сердечные гликозиды неэфективны, постоянное применение О2 снижает гипертензию малого круга, предупреждает развитие полицитемии. В случае тромбоза - длительная коагулятивная терапия.
|
|
|
2. Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Хирургическая тактика Среди осложнений язвенной болезни (гастродуоденальное кровотечение, прободение и пенетрация язв, рубцовоязвенный стеноз привратника, малигнизация язвы) наиболее частым является язвенное кровотечение, которое встречается у 15-20% больных язвенной болезнью. Оно обычно проявляется рвотой (рвотные массы напоминают кофейную гущу) или черным дегтеобразным стулом. Кровотечения чаще наблюдаются при язвах желудка. Иногда (например, при обильных кровотечениях или низкой секреции соляной кислоты) в рвотных массах имеется примесь крови. В клинической картине в некоторых случаях (при дуоденальной локализации язв) на передний план выступают общие симптомы (слабость, головокружение, сердцебиение, падение артериального давления, потеря сознания), а признаки мелены появляются спустя несколько часов. Общее состояние больных определяется массивностью кровотечения и скоростью его развития. Прободение язв встречается примерно у 7% больных язвенной болезнью (значительно чаще у мужчин). Факторами, предрасполагающими к возникновению прободения язв, могут служить физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. У некоторых больных прободение язв происходит внезапно, на фоне бессимптомного течения заболевания. Клиническая картина этого осложнения проявляется сильнейшими резкими (кинжальными) болями в подложечной области, нередко сопровождающимися коллаптоидным состоянием. При обследовании больного отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. В дальнейшем может временно наступить фаза мнимого улучшения, сменяющаяся развитием разлитого перитонита. Пенетрация представляет собой проникновение язв в соприкасающиеся с желудком и двенадцатиперстной кишкой органы: поджелудочную железу, малый сальник, желчные пути. Характеризуется возникновением упорных болей (с утратой прежней четкой связи с приемом пищи), повышением температуры тела до субфебрильных цифр, увеличением СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Диагноз подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Стеноз привратника возникает обычно при рубцевании язвы, расположенной в пилорическом канале или начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки (нередко после операции ушивания прободной язвы). Выраженность клинических проявлений рубцово-язвенного стеноза привратника нарастает постепенно. Больных начинают беспокоить тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, присоединяется отрыжка тухлым яйцом, позже - рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота в подложечной области отмечается шум плеска (симптом Василенко), становится заметной видимая перистальтика желудка. В тяжелых случаях прогрессирует истощение, развиваются нарушения водно-электролитного обмена.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных клинической картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. При рентгенологическом исследовании можно выявить прямой признак язвы ("нишу" на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (например, местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде так наз. пальцевого втяжения). При эндоскопическом исследовании подтверждается или исключается наличие язвенного дефекта, точно определяются его локализация, форма и размеры, состояние дна и краев язв, оцениваются сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняется характер двигательных нарушений. В период обострения обязательно систематическое (1 раз в 3-4 дня) исследование кала на скрытую кровь. При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо проводить обязательную дифференциальную диагностику с малигнизацией язв и первично-язвенной формой рака желудка. При этом основное значение (помимо данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследования) приобретают результаты повторного гистологического исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев и дна язвы при биопсии), которое проводят вплоть до полного заживления язв. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются осложнения язвенной болезни: прободение или пенетрация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат рецидивирующие кровотечения, субкомпенсированный стеноз привратника, неэффективность консервативного лечения. При наличии прободения или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с явлениями перитонита, профузного кровотечения оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, в остальных случаях (декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы) оно проводится в плановом порядке.
По поводу язвенной болезни желудка, как правило, выполняют проксимальную или дистальную резекцию желудка в зависимости от локализации язвы; в случае прободения стенки желудка при перитоните - ушивание язвы с оставлением назогастрального зонда. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки производят резекцию желудка или ваготомию (операцию пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей с целью подавления секреторной функции желудка) в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой, гастродуоденоанастомозом). При прободной язве двенадцатиперстной кишки, если отсутствует разлитой гнойный перитонит, язву ушивают и выполняют ваготомию.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билет № 18
Фибрилляция и трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий представляет собой состояние, при котором наблюдается частое (до 400–700 в мин), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Притрепетании предсердий (ТП) последние возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в мин), но при этом обычно сохраняется правильный предсердный ритм. Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев – менее 24 ч.Персистирующая форма – длится более 7 дней.Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или не проводилась.Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими. Мерцательная аритмия возникает преимущественно у больных с органическими изменениями миокарда предсердий, в первую очередь, левого предсердия (острый ИМ, постинфарктный ардиосклероз, хронические формы ИБС, митральный стеноз, тиреотоксикоз, АГ, интоксикация сердечными гликозидами и др.). В прошлом наиболее частыми причинами ФП считали три заболевания (три “…оза”), для которых характерно поражение ЛП в виде его дилатации, гипертрофии и/или очагового фиброза Трепетание предсердий возникает при тех же патологических состояниях, что и ФП. Однако причиной этого нарушения ритма сердца несколько чаще бывают заболевания, характеризующиеся перегрузкой ПП (дилатация, гипертрофия, дистрофические изменения), в том числе тромбоэмболии легочной артерии, хроническая обструктивная болезнь легких и др ЭКГ-признаками ТП являются: 1. Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2). 2. В большинстве случаев сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F—F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ). 3. Наличие нормальных, неизмененных (узких) желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F. ЭКГ-признаки ФП: 1. Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р. 2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R). 4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения Лечение больных с фибрилляцией предсердий (ФП) складывается из: попыток восстановления синусового ритма(бета-блокаторы-соталол,хинидин, кордарон,ибутимид, антаг.кальция, пропафенон,новокаинамид); контроля ЧСС (при постоянной форме ФП, бета-блокаторы,серд.гликозиды, антаг.кальция-верапамил,дилтиазем)профилактики повторных приступов ФП (в случае купирования пароксизма); профилактики тромбоэмболических осложнений
|
|
|
2. Хроническая венозная недостаточность., симптомокомплекс, возникает вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностного или глубокого сегментов венозной системы и характеризуется наличием отека, боли и трофических расстройств мягких тканей разной степени выраженности. СТАДИИ:1. Компенсации (после стихания острых явлений тромбоза в горизонтальном положении жалобы отсутствуют, при стоянии и ходьбе появляется отечность, распирающие боли, может наблюдаться умеренное варикозное расширение вен),2. Декомпенсации без трофических расстройств (стойкие боли, увеличение конечности в объеме за счет отека, явления уменьшаются но не исчезают при соблюдении больным строгого постельного режима, варикоз может достигать значительной степени, появляются участки трофической индурации и гиперпегментации в нижней трети голени),3. Декомпенсации с трофическими расстройствами (все симптомы резко выражены, индурация может циркулярно охватывать всю голень, появляются обширные язвы, прогрессирует варикоз, больные страдают от дерматитов, экземы, варикотромбофлебитов).4. Врожденная гипоплазия (с нарушением их проходимости) или отсутствие глубоких вен (синдром Клиппеля-Трепоне), множественные артерио-венозные фистулы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашева).д-ка:Допплеровское ультразвуковое исследование,Дуплексное ультразвуковое сканирование рентгеноконтрастные методы, такие как флебография. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей включает склеротерапию, консервативные, хирургические и комбинированные методы: 1.ликвидация высокого веновенозного сброса или рефлюкса (из разреза в паховой области высокая перевязка большой подкожной вены, перевязываются и пересекаются (прошиваются) все ее анастомозы, (операция Троянова-Тренделенбурга);2. ликвидация низкого вено-венозного сброса или рефлюкса (из разреза в подколенной ямке перевязывается и резецируетмя малая подкожная вена, у места ее впадения в подколенную, надфасциально перевязываются недостаточные коммуникантные вены из локальных разрезов или из разреза по Маделунгу-Фельдеру, субфасциальная их перевязка из обширных разрезов по Кокету, Липтону и другим модификациям);3. Удаление или облитерация варикозно измененных подкожных вен (удаление стволов БПВ зондом по Бэбкоку или электрокоагуляция, удаление варикозных притоков из мелких разрезов по Нарату, облитерация их одним из лигатурных методов (по Шеде-Кохеру, Соколову и др.) или при помощи экстравазальной электрокоагуляции).
Билет №19
Шок - это тяжёлая общая реакция организма на воздействие механической или психической травмы, ожога, интоксикации и других экстремальных факторов. При шоковом состоянии отмечается расстройство кровообращения и дыхания, нервной и эндокринной регуляции, обмена веществ. Виды шоков: травматический, кардиогенный, анафилактический (аллергический), септический (инфекционно-токсический), гиповолемический (при ожогах и кровотечениях), тепловой. А также, как условное состояние - психический шок, у которого иные типичные проявления, как в физиологическом так и в психическом плане. ПШ не так опасен для жизни как другие типы шоков.Наиболее часто встречается травматический шок, (болевой шок (рефлекторный) или гиповолемический, геморагический шок) развивающийся при тяжёлых ранениях головы, груди, живота, таза, конечностей. Признаки шока: в начальном периоде возможно возбуждение, пострадавший мечется, кричит, вскакивает, пытается бежать. Лицо бледное, зрачки расширенные, взгляд беспокойный, дыхание и пульс учащены. В дальнейшем он становится заторможенным. Появляется безразличие, полная безучастность к окружающему. Кожа бледная с землянистым оттенком, покрыта холодным липким потом, внутренняя сторона губ серая, руки и ноги холодные, сознание сохранено. Дыхание учащённое, поверхностное, пульс частый, иногда трудно прощупывается. Появляется жажда, иногда рвота. Шок может возникнуть непосредственно после травмы или через некоторое время после неё. Ему способствуют запоздалое и неумелое оказание первой медицинской помощи, небрежная транспортировка пострадавшего.
Порядок оказания первой медицинской помощи: 1. В первую очередь необходимо устранить основную причину шока: освободить из-под завала, погасить горящую одежду, остановить кровотечение, обеспечить временную иммобилизацию или обездвижить поврежденную часть тела. 2. Если пострадавший находится в сознании, ему необходимо дать обезболивающее средств, если нет ранения живота - напоить горячим чаем. 3. Ослабить одежду на шее, груди, поясе. 4. Положить пострадавшего так, чтобы голова была повернута на бок, во избежания западения языка и удушья рвотными массами. 5. В холодное время согреть, в жару - оградить от перегревания. 6. По необходимости освободить рот и нос от посторонних предметов и провести искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. 7. Не оставляйте пострадавшего одного, не разрешайте курить, пить, не применяйте грелки или бутылки с горячей водой - это усилит отток крови к коже за счет жизненно - важных органов.
2. эхинококк печени Этиология. Заболевание еще более редкое, чем цистицеркоз. Эхинококк — юная стадия (финна) небольшого ленточного глиста — Taenia echinococcus, живущего в кишках собак и волков. Заражение человека происходит непосредственно от собак или вследствие употребления зараженных овощей. В желудок попадают яйца, которые здесь лишаются своей оболочки. Освобождающиеся при этом зародыши через слизистую оболочку попадают в кровеносные и лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. При проникновении зародыша в мозг развивается эхинококк.Патоморфология. Эхинококк — пузырь с довольно толстой слоистой хитиновой оболочкой, наполненный прозрачной жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Различают эхинококк однокамерный и многокамерный, или альвеолярный. Эхи'нококк вызывает в мозге реактивное воспаление, что приводит к образованию плотной капсулы, наружные слои которой инфильтрированы лимфоидными, плазматическими и эозинофильными клетками. Располагается он чаще всего в глубине полушарий. Величина эхинококка колеблется от горошины до куриного яйца. В некоторых случаях он растет кнаружи и, выходя на поверхность мозга, может узурировать кость.Клиника эхинококка напоминает клинику опухоли головного мозга. При нем бывает выражен гипертензионный синдром, сочетающийся с очаговыми симптомами. Характерные изменения развиваются в костях черепа: они истончаются над эхинококком и в отдельных случаях могут разрушаться, открывая опухоли выход наружу. Эхинококковый пузырь в этих случаях прощупывается на поверхности черепа в виде плотной флюктуирующей опухоли. В крови эозинофилия. В ликворе бывают положительные белковые реакции, небольшой эозинофильный плеоцитоз, янтарная кислота.Течение заболевания прогрессирующее.Диагноз. Эхинококк головного мозга обычно диагностируется как опухоль. Мысль об эхинококке возникает при наличии у больного эхинококка печени или других органов. Имеют значение также эпидемиологические данные при контакте с животными. Диагностическое значение имеет эозинофилия в крови и спинномозговой жидкости. Для диагностики эхинококка пользуются реакциями Каццони и Гедина—Вейнберга. Реакция Каццони заключается во внутрикожном введении больному жидкости эхинококкового пузыря. Реакция считается положительной, если через 5—10 мин после инъекции появляется местный воспалительный инфильтрат. Реакция Гедина—Вейнберга состоит в связывании комплемента при смешении крови больного с антигеном (жидкостью эхинококкового пузыря).Лечение и профилактика. Однокамерный эхинококк подлежит хирургическому лечению. Многокамерный эхинококк не подвергается оперативному удалению. В качестве профилактики применяются санитарно-гигиенические мероприятия и борьба с глистными заболеваниями.
Билет №20
1. Железодефицитные анемии. Дефицит железа в организме возникает в результате: а) кровопотерь; б) повышенного его потребления, например у беременных женщин; в) нарушения всасывания; г) нарушения транспорта в крови. Клиника. синдром сидеропении выражен незначительно, а у других обнаруживает себя еще до снижения гемоглобина. Из-за уменьшения миоглобина в мышцах больных может беспокоить выраженная мышечная слабость (до дисфагии и недержания мочи). Характерны сухость и трещины кожи на руках и ногах, глоссит и ангулярный стоматит (заеды в углах рта), уплощенные, тонкие, исчерченные, легко ломающиеся ногти (койлонихии), тонкие, легко выпадающие волосы, ахлоргидрия. Последней сопутствует снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, извращение вкуса и обоняния. любят есть мел, глину, известь. Им нравится запах бензина, керосина, гуталина и т. д. выраженное голо-вокружение, головные боли, а также сердцебиение и одышка как компенсаторные реакции сосудистой и дыхательной систем на гипоксию. При объективном обследовании у этих больных может быть обнаружена бледность кожных покровов и слизистых, одышка инспираторного характера, тахикардия, систолический шум на верхушке и на сосудах сердца. диагностика. При наличии у больного анемией клинических признаков сидеропении диагноз ЖДА не труден. В отсутствие таковых следует ориентироваться не только на низкий цветовой показатель, но и на снижение в сыворотке крови железа и ферритина, а также повышение ненасыщенного сидерофилина.ДД. с гипохромными анемиями6 сидероахрестической анемией и талассемией(насл.гемолит.анемией). лечение: ферроплекс, конферон, феррокаль, орферон, ферроградумет, фенюльс, сорбифер, дурулес. При гем. менее 60-70г/л, при диареях, НЯК, гемодинам. расстройствах- гемотрансфузия.
2. Обтурационная желтуха. По характеру причин возникновения различают механическую желтуху доброкачественную (обусловленную рубцовыми стриктурами желчных путей, конкрементами, глистной инвазией и другими небластомагозными процессами) и злокачественную(рак желчного пузыря, рак больш.дуоденал.сосочка,рак П.Ж.,рак желчного протока,мет.в печень). При полной острой злокачественной механической желтухе повлению желтушной окраски часто предшествуют общая слабость, немотиви-ованное похудание, повышенная утомляемость и друтие признаки злокачетвенного новообразования. В этих случаях желтуха обычно возникает без редшествующего болевого приступа и повышения температуры, причем появившаяся желтуха неуклонно прогрессирует и примерно в половине случаев меется положительный симптом Курвуазье.При острой полной доброкачественной желтухе появлению желтушной окраски кожи и слизистых покровов предшествует приступ болей, характерных для печеночной колики. В крови стойко удерживается билирубинемия, главным образом за счет связанного билирубина (прямая реакция ван-ден-Берга), повышено содержание холестирина и желчных кислот. В моче отсутствует уробилин, но могут быть желчные кислоты и билирубинурия, а при исследова-нии коагулограммы часто обнаруживается гипокоагуляция. Лечение. Механическая желтуха является показанием к оперативному вме-шательству с целью устранения препятствия и восстановления оттока желчи по желчным путям (удаление конкрементов, оггухолей, устранение рубцовых стриктур и т. д.) или наложения различного вида обходных (билиодигестив-ных) анастомозов с желудочно-кишечным трактом (рис. 14.17). При невоз-можности наложения билиодигестивного анастомоза проводится наружное дре-нирование желчных путей с возвратом выделяющейся через дренаж желчи энтеральным путем (питье, введение через желудочный зонд)
Билет №21
1.ранний токсикоз беременных. это комплекс изм-й в органах и системах матер.орг-ма в рез-те нар-ий процессов адаптации, связанных с развитием внутриутробного плода. Чаще всего наблюд. до 12-16 нед беременности. Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональ-ная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).Наиболее часто отмечаются следующие клинические формы ранних токсикозов беременных: рвота беременных; слюнотечение; дерматозы и дерматиты.К группе повышенного риска развития ранних токсикозов относятся женщины с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно печени, с астеноневротическим синдромом и эндокринопатиями, а также беременные с осложненным аллергологическим анамнезом и юные первородящие..Слюнотечение наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выр. слюнотечении используют схемы лечения рвоты бер. средней тяжести, включая применение индифферентных мазей для профилактики хейлита. Дермапшты и дерматозы. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных, реже развиваются экзема и заболевания кожи, связанные с герпетической инфекцией. Терапия проводится после обследования беременной и консультации у дерматолога. Леч. Вкл. седативные и антигистаминные препараты, антиок-сиданты; при герпетической инфекции назначают ацикловир. Легкая рвота (3-5 раз в сутки). Амб. лечение: обстановка, обеспечи-вающая психоэмоциональное равновесие; дие-та по выбору; седативная терапия (настойка валерианы и пустырника, по 20-25 капель 3 раза в день); противорвотная терапия (це-рукал внутримышечно 2 мл 1-2 раза в день); иглорефлексотерапия. Умеренная (средней тяжести) рвота (до 10 раз в сутки). Ухуд.общего состояния; постеп. дегидратация, нарушение обменов. В крови: повышение уровня гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, гипопротеинемия, гипе-калиемия, гипонатриемия. В моче: увеличение отн.пл., полож. Р-я на ацетон Стац.леч.: диета по выбору берем.: противорвотная терапия (внутримы-шсчпо и внутривенно 0,5-1 мл 0,25 % раствора дроперидола в 5 мл изотонического раствора, внутримышечно 2 мл 0.5 % раствора седуксе-на); инфузионпая тсрапия в объсмс 1000-1200мл (5% раствор глюкозы, изотонический и полиионный растворы); витаминотерапия; спленин (внутримышечно 1 мл 2 раза в сутки); физиотерапия (эндоназально электрофорез 5 % раствора витамина Вь 8-10 процедур, анодная гальванизация головного мозга, электросон, гидроионизация); иглорефлексотерапия. Чрезмерная (тяжелая) рвота (20 раз и более в сутки, вплоть до не-укротимой). Общее состояние тяжелое (иктеричность склер, гипо-тония, тахикардия, сухой язык, запах ацетона изо рта, олигоану-рия).В крови: повышение показателей гемоглобина и гематокрита, уме-ренный лейкоцитоз, снижение СОЭ и количества общего белка до 50 г/л и менее, пов. уровня креатинина до 120 мкмоль/л и более, содержание мочевины -более 8,3 ммоль/л, общего били-рубина - более 20,5 мкмоль/л, пов. пок-лей АЛТ и АСТ, снижение уровня глюкозы. В моче: увеличение отн. Пл., протеинурия, ацетонурия, кетоновые тела. Метаб-ий ацидоз с гипокапнией Стац. Леч.: в палате интенсивной терапии (с привлечением анестезиолога-реани-матолога, под контр. Показ. гемодинамики, почасового диуреза и данных лаб. Иссл.); седативные и противо-рвотные средства внутривенно (реланиум, дро-перидол, церукал 2-3 раза в день в раыее ука-занных дозах); дезинтоксикационная инфузи-онная терапия в объеме 2,5-3 л (кристаллоид-ные растворы, гемодез, 100-200 мл 4 % рас-твора натрия бикарбоната, белковые растворы, 100-150мл липофундина); витаминотерапия; гепатопротекторы (5 мл эссенциале внутривен-но); антиоксиданты в/в (унитиол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота); оксигенотерапия.Оценка эфф-ти терапии (нарастающая полиорганная нед-ь служит показанием для прерывания Бер-ти)
Рак молочной железы.
Выделяют неинвазивные формы рака — внутридольколая карцинома и дольковая карцинома,инвазивные, инфильтрирующие формы рака: солидный рак, медуллярный рак, скир, аденокариинома.I стадия.опухоль менее 2 см в наибольшем диаметре без перехода на покровы груди, окружаюшие ткани и без поражения регионарных лимфоузлов,П стадия.опухоль от 2 до 5 см с наличием кожных симптомов, поражением одиночных лимфатических узлов первого коллектора;III стадия.первичная опухоль от 5 до 10 см или любого размера, но с поражением кожных покровов, проникновением в подлежащие фасциально-мышечные слои и отчетливыми метастазами в регионарные лимфатические узлы;IV ст. распространение опухолевого процесса с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением, фиксацией опухоли к грудной стенке или вне зависимости от состояния первичного опухолевого очага, но с отдал.метастазами.клиника. положит. симптом Кенига: узел не исчезает при придавливании его в положении лежа к грудной стенке.
При более значительной опухолевой инфильтрации при первичном обследовании выявляются признаки, свидетельствующие о нарушении лимфообращения в подареолярном сплетении — симптомы умбиликации, площадки, при центральной локализации — симптом Прибрама, Крузе (отек ареолы). Симптом «апельсиновой корки» свидетельствует о далеко зашедшем проиессе, так как наступает в результате раковой эмболии глубоких лимфатических сосудов с отеком кожи.диагностика. рентгеномаммографии, различного рода биопсий и цитол.иссл-я. патогномоничные для РМЖ признаки:1) изменение положения соска;2) дсформация ареолы и контура железы;3) втяжение кожи;4) более развитая подкожная сосудистая сеть, возможная асимметрия положения пораженной железы. 3 основных варианта радикальной операции. Лечение РМЖ осуществляется тремя методами: оперативным, комбиниро-ванным - сочетание оперативного и лучевого, либо оперативного и химиотерапевтического, и комплексным, включающим все виды лечебного воздействия. Основной вариант — радикальная мастэктомия по Холстеду— Майеру — удаление молочной железы вместе с бол. и малой грудными мышцами, клетчаткой и рег.л/у и подмышечной и подлопаточной зон. При опухолевом узле и медиальных квадрантах может быть применена расширенная подключично-грудинная экстра-плевральная радикальная мастэктомия — удаление молочной желез с большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными н окологрудинными л/у.При ограниченных узловых опухолях мастэктомия по Пейти—Дисон — удаление железы и малой грудной мышцы с основными тремя первыми лимфатическими коллекторами (верхушечным, подмышечным) при сохранении большой грудной мышцы.
Билет №22.
1. Поздние гестозов беременных. Гестоз беременных- это наиб. частое осложнение второй пол.бер-ти. Гестоз чаще всего наблюдается у первобер. с экстрагенит. Пат.(заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и печени, СД). Осн. Ослож. при гестозе явл.: кровоизлия-ния в мозг, отек мозга, острая почечная и печеночная недостаточ-ность, синдром задержки внутриутробного развития плода, прежде-временная отслойка нормально расположенной плаиенты, ДВС. Обследование беременной проводят по слелующей схсме.1.Клин. иссл.: сбор жалоб берем.; изм. АД на обеих руках, опред. Ср. АД;опред. прибавкн массы тела иее динамики в течение беременности, явных и скрытых отеков; измерение суточного (почасового) диуреза.2. Лаб. Иссл.: установ. Ст. гиповолемии (гематокрит, ОЦК, ОЦП); опред. (общий белок и белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, К, N3, сахар крови, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность флоры к антибиотикам, про-бы Нечипоренко и Зимницкого); исследование гемопоэза и состояния иммунитета (содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, лейкоцитариая формула, количество Т-клеток). определение степени эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество средних молекул);
- состояние гемостаза и микроциркуляции (свертываемость крови, количество тромбоцитов, фибриногена и антитромбина III, протромбиновый индекс).3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ, допплерометрия, определение уровня плацентарных гормонов).4. Обследование у специалистов (окулиста, невропатолога, те-рапевта и др.) для выявления сопутствующей патологии. Преэклампсия- гипертензия, отеки, протеинурия, степень выраженности которых и определяет тяжесть течения гестоза Принципы терапии преэклампсии легкой степени1. Лечебно-охранительный режим (седативная терапия) обеспеч.питанием, режимом сна и отдыха, применением успокоит. настоев и лек. Ср-в (реланиум, сибазон или седуксен по 1 таблетке 2-3 раза в день или внутримы-шечно 2 мл 0,5 % раствора препарата на ночь).2. Гипотензивная терапия проводится по одной из следующих схем.Схема 1. ТаЬ. Dopegyti (по 0,25 г 3 раза в день).Схема 2. Sо1. Маgnesii sulfatis (24мл 25% раствора внутри-мышечно по схеме Бровкина).Схема 3. Sо1. Маgnesii sulfatis (18 (30мл 25 % раствора в 400мл изотонического раствора натрия хлорида).Схема 4. Sо1. Dibazoli (4мл 1 % раствора) и 8о). Sol.Papaverini внутримышечно (4 мл 2 % раствора 1-2 раза в день).Схема 5 (в сочетании с другими препаратами). ТаЬ. Nospani(по 1 таблетке 3 раза в день).3. Коррекция гиповолемии проводится кристаллоидными рас-творами в объеме 400-600 мл.4. Для лечения отеков применяют настои трав, эуфиллин (по 1 таблетке 2—3 раза в день или внутривенно капельно 10 мл 2,4 % раствора препарата в 200 мл изотонического раствора).5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения обеспечивается кислородотерапией, гипотензивной терапией, абдоминальной декомпрессией (5-10 процедур), применением эуфиллина (по 0,15 г 3 раза в день) и антикоагулянтов (курантил перорально по 0,025 г 3 раза в день или трентал внутривенно капельно- 5 мл в 250 мл изотонического раствора).6. Активации метаболических процессов достигают пероральным применением глутаминовой кислоты (по I таблетке 3 раза в день), метионина (по 0,25 г 3 раза в день) эссенциале-форте по 2 капсуле 3 раза в день или внутривенно струйно или капельно по 5-10 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы).7. Антиоксидантная терапия включает применение витаминов Е (1-2 капсулы в день), С, группы В (внутривенно или внутримышечно).8. При лечении фонового заболевания (пиелонефрит) назначают почечный чай, антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин внутримышечно по 1 г 4 раза в день) и нитрофураны (нитроксолин по 2 драже 4 раза в день).Длительность терапии зависит от срока беременности и ее эффективности. Эффективность лечения оценивают через каждые 3-7 дней; при наличии эффекта лечение может продолжаться 10-14 дней, при отсутствии эффекта - не более 7 дней.Критериями эффективности лечения служат: снижение АД, уменьшение отеков и протеинурии, улучшение других лабораторных показателей.Лечение преэклампсии легкой степени включает также и подготовку к родам, которую проводят применением спазмолитиков и эстрогенов:Sol. Synoestroli oleosae (10 000 - 20 000 ЕД внутримышечно) ТаЬ. Nospani(по 1 таблетке 3 раза в день). Свечи с красавкой(1 свечананочь)Раститслыюе масло (по 1 столовой ложке 2 раза вдень). Варианты родоразрешения могутбыть следующими: родоразреiение через естественные родовые пути с ранней амниотомией при доношенной беременности; досрочное родовозбуждение с амнио-томией при «зрелой» шейке матки, если отсутствует эффект от про-веденного лечения; операция кесарева сечения (по совокупности показаний).Особенности ведения родов через естественные родовые пути:- ранняя амниотомия при раскрытии шейки матки на 1-3 см;- продолжение гипотензивной терапии (без применения сульфата магния); обезболивание (предпочтительнее перидуральная анестезия); укорочение периода изгнания;-осмотр мягких родовых путей под внутривенным наркозом;- продолжение терапии гестоза после родоразрешения. При обострении гестоза в родах показано оперативное родоразрешение. Принципы лечения преэклампсии тяжелой степени 1. Лечебно-охранитель
|
|
|
