 |
Субъективное обследование
|
|
|
|
КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
С МЕДИЦИНСКИМ ДИАГНОЗОМ:
________________________________________________
Куратор: студент _________группы
медсестринского отделения
______________________________
______________________________
Методический руководитель
______________________________
ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР
Дата осмотра _________________
Паспортные данные
1.ФИО____________________________________________________________
2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; а для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)
4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) _____________________
___________________________, с кем проживает _______________________
5.Место работы/ учебы, профессия или должность_______________________
__________________________________________________________________
(для детей место работы родителей)
6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)
7.Страховой полис__________________________________________________
8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз_______________________________________________
__________________________________________________________________
10.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка (нужное подчеркнуть)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Возможность пациента общаться:
Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).
При нарушении речи указать тип нарушения______________
_________________________________________________________________;
Слух – не нарушен, снижен, отсутствует, использует слуховой аппарат (нужное подчеркнуть)
Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень ____________________________использует очки __________
|
|
|
2.Жалобы на момент курации
(при сборе жалоб уточнить, какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительные жалобы ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. История настоящего заболевания
(при остром заболевании заполнять с пункта «д»):
а) считает себя больным с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев;
б) обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, ________________;
сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);
в) лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);
г) изменение жизни в связи с заболеванием: профессиональная деятельность нет /да _________________, непрофессиональная деятельность нет / да _______________.
д) заболевание/последнее обострение началось _______дней назад
е) оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
ж) началось со следующих симптомов________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
з) куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась ____________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
и) эффект от лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)
4. История жизни
а) место рождения ___________________ проживает на Урале________ лет;
|
|
|
б) образование – начальное, среднее, средне-специальное, высшее;
в) имеет хронические заболевания_____________________________________
__________________________________________________________________
туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания ________________________;
г) наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);
д) травмы, операции_________________________________________________
______________________________________ (какие, указать дату).
е) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)________
__________________________________________________________________
ж) прививки ______________________________________________________
з) у женщин собрать гинекологический анамнез – месячные с ______ возраста, регулярные, нерегулярные; климакс с ______ возраста; беременности ____, роды ______, аборты _____, выкидыши________
у мужчин выяснить служил ли в армии – да, нет; ранения или контузии – да, нет_______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
и) социальные данные – трудовой стаж _________, профессиональные вредности – нет, да (какие, длительность воздействия)______________________
_________________________________________________________________;
семейное положение – женат/замужем; холост/одинокая; ________________;
отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)
другие значимые отношения ________________________________________; общественная деятельность _________________________________________; материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);
и) психологические данные – преобладающее настроение ________________;
отношение к болезни _______________________________________________; источник информации о заболевании _________________________________.
готовность к сотрудничеству – есть ______________________________, нет;
к) культурные данные:
-особенности питания – предпочитает диетическую пищу, жирную пищу, соленое, жареное, выпечку, консервы, «фаст - фуд» (нужное подчеркнуть);
-двигательная активность – занимается спортом, занимается фитнесом, много гуляет, делает ежедневно зарядку, двигательная активность снижена;
-вредные привычки – курение (сколько сигарет в день)______, алкоголь (какие спиртные напитки предпочитает и дозу)__________________________
наркотики – употребляет ____________, нет;
-гигиенические привычки ___________________________________________;
-увлечения, хобби___________________________________________________
|
|
|
л) духовные данные – атеист, верующий (указать конфессию)______________
соблюдает обряды, посты, посещает храм, читает религиозную литературу __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
м) экологические данные –
живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;
квартира благоустроенная, неблагоустроенная;
пассивное курение (в квартире, на работе в присутствии пациента курят) - да, нет (нужное подчеркнуть);
продукты питания______________, питьевая вода ______________________.
|
|
|
