Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

II. Лист первичного сестринского обследования

К А Р Т А

сестринского наблюдения состояния здоровья пациента (учебная)

МДК 04.03. Технология оказания медицинских услуг

Профессиональный модуль ПМ.04.

ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО ПРОФЕССИИ

МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ

Выполнил(а) студент(ка) ______________________________________

специальность 060501 Сестринское дело

группа 103 м/с бригада 90

Методический

руководитель ____________________________________________________

Нижний Тагил

2013-2014 учебный год

К А Р Т А

Сестринского наблюдения состояния здоровья пациента

Дата и время поступления_______________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________

Отделение ____________________________________________________________

Переведен в отделение__________________________________________________

Проведено койко-дней __________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови________________________ Резус-фактор_____________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________________________

1. Ф.И.О._____________________________________________________________

2. Год рождения_______________________ 3. Пол__________________________

4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)_________

___________________________________________________________________

1. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________

___________________________________________________________________

2. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)__________________

___________________________________________________________________

3. Род и группа инвалидности___________________________________________

4. Кем направлен пациент______________________________________________

5. Направлен в стационар по эпид.показаниям (да, нет) через_________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

6. Врачебный диагноз__________________________________________________

Причины обращения___________________________________________________

Источник информации_________________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время_____________________________________

_____________________________________________________________________

История болезни:

1. Когда началось:_____________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Как началось:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Как протекало:______________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Проводимые исследования:___________________________________________

___________________________________________________________________

5. Лечение и его эффективность:_________________________________________

___________________________________________________________________

6. При хроническом обострении – частота обострений_______________________

___________________________________________________________________

7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:________________________________________________

___________________________________________________________________

История жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался человек: ___________________________

___________________________________________________________________

2. Трудовая деятельность – со скольких лет _________, условия труда_________

__________, профессиональные вредности ______________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ________

___________________________________________________________________

4. Гинекологический анамнез:___________________________________________

5. Аллергологический анамнез:__________________________________________

- непереносимость пищи _____________________________________________

- непереносимость лекарств __________________________________________

- непереносимость бытовой химии_____________________________________

6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):______________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Курит ли – со скольких лет, сколько раз в день:__________________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)________

___________________________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение

___________________________________________________________________

11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: ___________________________________

___________________________________________________________________

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы________________________________________________________

___________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения /Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________ Частота дыхания____________ Глубина дыхания___________ Ритм дыхания __________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс _________в мин.; ритмичный, аритмичный АД ______________мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные: Диета № _____________ Рост____________________ Вес______________________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________________ Характер рвотных масс______________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула____________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ ____________________________________________________________

Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер___________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)_____________ __________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________________________________

Спит ночью Да нет днем Да нет

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация_________________________________________ Заботится ли о своей внешности_____________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_______________________________________________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки________ ____________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры________________________________________________________________________

Температура тела _________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия__________________ Курение___________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________________________________________________________________________________________ Отношение к болезни ____________________________________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства__________________________________________________________________________

Потребность в информации__________________________________________________________

Боль____________________________________________________________________________________________________

Что дает облегчение___________________________________________________________

Дополнения/Замечания

сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ______________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью____ ______________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение

__________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи

______________________________________________________________________________

Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________

Сознание__________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД Досуг_______________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Нарушенные потребности	Проблемы