Вид и раздел произв. практики__
______________________________
_______________________________
Отделение: № палаты Дата и время приема:
|
ФИО пациента:
Домашний адрес:
|
Рост: см., масса тела: индекс Кегле:Возраст
|
Врачебный диагноз:
|
Аллергия на лекарство:
На пищу:
На другие аллергены
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
ДА НЕТ
ДА НЕТ
|
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
1. ДЫХАНИЕ
|
Имеются ли проблемы с органами дыхания?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Есть ли отдышка?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
|
|
|
Является ли курильщиком?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Есть ли кашель?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Требуется ли кислород?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Требуется ли специальное положение в постели?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
|
Хороший ли аппетит?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Может ли есть самостоятельно?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Требуется ли совет по диете?
ЗАМЕЧАНИЯ:
| ДА НЕТ
|
Является ли диабетиком?
Если да, то как регулируется заболевание? Диета, инсулин, таблетки
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Может ли пить самостоятельно?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДАНЕТ
|
Пьет ли достаточно жидкости?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Водный баланс положительный?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Потребляет ли алкоголь?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Все ли зубы сохранены?
Количество зубов вверху внизу полностью
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли съемные зубные протезы?
Вверху:внизу: полностью:
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
|
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Функционирование кишечника (регулярность)
Используются ли слабительные средства?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли искусственные отверстия?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеется ли постоянный катетер?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеется ли недержание кала?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеется ли недержание мочи?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
|
Зависимость - полностью, частично, не зависим
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Применяются ли приспособления при ходьбе?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Существуют ли сложности при ходьбе?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Как далеко может ходить по отделению (квартире, улице)?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Ходьба, пешком с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Передвижения с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
5. СОН. ОТДЫХ
|
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
|
Спит в кровати,кресле. Число подушек штук
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Нуждается ли в отдыхе в кровати днем?
Как долго? Как часто?
|
ДА НЕТ
|
Есть ли трудности со сном?
Плохо засыпает, рано просыпается, мало спит, не чувствует себя выспавшимся при любой продолжительности сна
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ВЫБИРАТЬ ОДЕЖДУ, ГИГИЕНА
|
Способен ли одеться и раздеться самостоятельно?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Пользуется ли чьей-либо помощью при одевании и раздевании?
ЗАМЕЧАНИЯ:
| ДА НЕТ
|
Имеет ли выбор одежды?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Заботится ли о своей внешности?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Способен ли самостоятельно мыться?
Душ, ванна, подмывание, чистка зубов
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Состояние кожи: пролежни, язвы, сухость, влажность
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Оценить риск развития пролежней в баллах
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
|
Температура тела в момент обследования градусов
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ
|
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные отклонения?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли какие-нибудь трудности в понимании речи?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Ориентирован ли во времени и пространстве?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Провести оценку риска падения.
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
9. ТРУД И ОТДЫХ
|
Сохранена ли трудоспособность?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Есть ли потребность в работе?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Приносит ли удовлетворение работа?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Есть ли возможность отдыхать?
Предпочтительный вид отдыха?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
|
Разговорный язык
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
Имеются ли трудности в общении?
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли нарушения слуха?
ЗАМЕЧАНИЯ
|
ДА НЕТ
|
Нужен ли слуховой аппарат?
ЗАМЕЧАНИЯ
|
ДА НЕТ
|
Есть ли нарушения зрения?
Носит очки, контактные линзы
ЗАМЕЧАНИЯ:
|
ДА НЕТ
|